剖宫产术后再次妊娠时的分娩方式探究

田香玲

（河南省平舆县人民医院产科，河南 平舆463400）

近年来随着社会经济及人们认识的发展及改变，剖宫产的生产率呈现持续上升趋势，尤其对于高危妊娠产妇剖宫产的应用率更是呈现非常高的比例[1]，2010年2月，世界卫生组织发布报告显示中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一。伴随着剖宫产率的上升，剖宫产术后再次妊娠病例也随之增加，其分娩方式已经成为产科工作中的突出问题。剖宫产术后再次妊娠分娩多数产妇均再次选择剖宫产进行生产，但是对此的争议仍然较多，较多专家认为符合指征者仍应先进行阴道试产[2]。本文中我们通过对225例剖宫产术后再次妊娠产妇的生产方法及临床资料进行研究，以期对其生产方式的选择提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月至2011年6月在河南省平舆县人民医院产科分娩的剖宫产后再次妊娠产妇225例，年龄24～38岁，平均（31.45±3.24）岁，孕周（34+2～42+1）周，孕次2～6次，产次1～3次，本次妊娠距上次剖宫产时间15个月～11年，其中＜2年16例，2～5年188例，6～11年21例。上次剖宫产全部为子宫下段横切口（腹壁纵切口142例，横切口83例）剖宫产员应为头盆不称、胎位不正、骨盆狭窄、重度妊高征、羊水过少、胎盘早剥、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、社会因素等。

1.2 方 法

对本研究组中的225例产妇首次剖宫产的临床资料进行研究分析，研究项目包括产妇和新生儿的所有临床资料，包括产妇的孕周、首次剖宫产的手术时间、术后情况及新生儿的评分等，并对产妇现在的情况进行检查，包括采用B超检查产妇上次生产的子宫瘢痕情况等，根据统计分析情况及检查结果进行生产方式指征的综合评定。同时综合征求产妇及其家属的意见，然后选择生产方式，如剖宫产或者阴道试产等，对于同意阴道试产者要做到符合以下条件：①本次妊娠距前次剖宫产超过2年；②前次剖宫产并非绝对指征，术后无感染，无产后出血，B超提示子宫下段恢复良好；③入院检查子宫下段无压痛，此次妊娠又无新的剖宫产指征；④估计胎儿体重＜3500g，宫颈评分6分；⑤骨盆内外径测量正常，无严重内科并发症和产科并发症。

对于试产过程中可能出现的情况要有一个明确的了解，并为之做好准备，包括产妇输血、抢救及新生儿的抢救准备药品、血液及器材，并且尤其要加强试产过程中的产妇生命体征及新生儿的各项检查项目的监测，对于发现以下情况者应放弃试产转手术生产：先兆子宫破裂表现，出现产程进展较慢、胎儿宫内窘迫及相对头盆不称者。

1.3 观察指标

对阴道试产者及剖宫产产妇的分娩方式指征及产妇和新生儿的生命体征、产妇情况评估、并发症发生率等，将其进行统计及分析。

2 结 果

2.1 分娩方式

225例剖宫产术后再次妊娠产妇均顺利完成分娩，其中选择阴道试产产妇共有168例，阴道分娩成功151例，试产成功率为84.5%，其余17例转手术产妇原因为：宫缩乏力、胎儿宫内窘迫、持续性枕后位等原，但转手术产妇均无危急情况出现。另外的57例产妇因产妇不同意阴道试产或者未达到阴道试产指征而直接采用剖宫产的方式进行生产。分娩后母婴均无明显并发症，产后新生儿无窒息，均顺利康复出院。

2.2 术中探查情况

74例再次剖宫产术中发现1例不全子宫破裂，临床表现为子宫瘢痕处肌层的一定程度的裂开，但是浆膜层却表现出较为完整的状态。另外探查还发现10例产妇存在子宫下段瘢痕组织较为菲薄及脆弱，再有21例产妇探查显示腹腔粘连，15例产妇表现为子宫下段与膀胱、腹膜粘连等，1例产妇显示出边缘性前置胎盘（子宫瘢痕处胎盘附着粘连），8例发生产后出血（出血量≥500 mL）。

3 讨 论

剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠是选择阴道分娩还是剖宫产，医患双方都要面临选择，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩，对于产妇及新生儿均有一定的危险性的增加，产妇方面子宫破裂危险性增加0.27%，子宫切除增加0.3%，新生儿方面则表现为其死亡率增加0.14%，因阴道试产的不可预测性及剖宫产的相对安全性，剖宫产后再次妊娠似乎已成为剖宫产的绝对指征，临床上甚至形成一次剖宫产永远剖宫产的格局[3]。但是，剖宫产后产妇如再次进行剖宫产则其会并发多种危险因素，如盆腔、膀胱及血管等多方面的损伤及炎症均呈现较高的发生率，而这些因素又增加了产妇和新生儿再次生产过程中的风险和并发症，且研究还显示这些因素还是此类产妇导致产后大出血发生率升高的主要原因之一。因此，对于剖宫产后生产方式的选择更应慎重[4]。WHO要求各国的剖宫产率应控制在15%以下，为降低剖宫产术后妊娠剖宫产发生率，产科医务人员必须全面了解影响分娩方式的因素，包括产妇首次剖宫产的各项临床资料及胎儿的各项情况和产妇的社会支持环境等。

同时严格掌握并执行剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的适应证并取得产妇及家属知情同意[3]：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，且术后切口愈合好，无感染；②此次分娩距上次剖宫产2年以上；③无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；④前次剖宫产后本次妊娠产妇同意且有阴道试产的分娩指征；⑤超声提示子宫下段前壁完好无损。阴道试产过程中应注意预先做好随时手术、输血和抢救的准备，包括对产妇的子宫恢复情况等，并记录宫缩强度、产程进度、胎心音变化以及产妇生命体征，高度警惕子宫是否会发生破裂。试产过程是否应用缩宫素，目前争论很多。Kwee等[5]研究发现子宫破裂的风险在单独使用前列腺素或联合使用缩宫素时明显增加，Cahill等[6]对13523名尝试VBAC的孕妇进行回顾性研究，证实最大剂量缩宫素与子宫破裂之间存在“剂量反应”关系。笔者认为瘢痕子宫引产应用缩宫素需谨慎。

总之，剖宫产后妊娠再分娩，对于分娩方式的选择应慎重，应综合评估产妇的多项临床资料及社会支持资料，对其进行综合评估，做到对阴道试产指征的详细了解并排除阴道分娩的禁忌证后，可给予试产机会。

[1] 周瑛,李书红,王会军.剖宫产社会因素调查[J].中国误诊学杂志,2008,8(19) : 4784- 4785.

[2] 周建欣.再次剖宫产243 例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(31) :7695-7696.

[3] 王颖.剖宫产术后再次妊娠78例分娩方式的探讨[J] .中国医疗前沿,2008,3(14) :29-30.

[4] 顾逢春,朱玉莲,陈霞,等.剖宫产术后再次妊娠产妇分娩方式的探讨[J].中国误诊学杂志,2011,11(15):3637-3638.

[5] Kwee A,Bots ML,Visser GH,et al.Obstetric management and outcome of pregnancy in women with a history of caesareansection in the Netherlands[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,132(2):171-176.

[6] Cahill AG,Stamilio DM,Odibo AO,et al.Doesamaxi mumdoes of oxytocin affect risk for uterine rupture in candidates for vaginal birth after cesareandelivery [J].Am J Obstet Gynecol,2007,197(3):5-10.