高龄老年人慢性硬膜下血肿围手术期的治疗体会

刘文涛 刘京平 任 玮

（青岛市胶州中心医院，山东 青岛 266300）

慢性硬膜下血肿是一种常见病，多发生于50岁以上人群，80岁以上高龄老年人患慢性硬膜下血肿有其特殊特征。1999年5月至2008年3月我们治疗87例高龄老年慢性硬膜下血肿，手术治疗70例 ，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

男69例，女18例。年龄81～94岁，平均87.3岁，均以一侧或两侧肢体无力，活动障碍入院，4例浅昏迷，31例伴轻度颅内压增高症状，57例眼底检查均存在视乳头水肿，患侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级。73例患者有明确头部外伤史，时间27d～3.5月。既往冠心病史24例，糖尿病史35例，高血压病史47例，同时患以上3种疾病的11例，2种23例。既往健康26例患者入院后查出糖尿病2例，高血压4例。所有患者行颅脑CT检查确诊，1侧者69例，两侧者18例，血肿量经多田公式估算均超过80mL，78例中线偏移超过1cm。

1.2 治 疗

经与患者及家属沟通，讲明病情。2例昏迷患者，机体功能，营养差，合并多种慢性病，给予短暂保守治疗自动出院，15例要求保守治疗；70例经1～3d术前准备，58例行单侧单孔钻孔引流术，12例行双侧单孔钻孔引流术，术后加强治疗护理。

2 结 果

保守治疗者生活质量差，多不能生活自理，饮食差，意识障碍加重，生存时间半月～9月；手术治疗者生活质量高，神志清楚，生活自理程度高，饮食良好，自主排便，1例术后16个月突发心肌梗塞死亡，余生存时间均超过2年。

3 讨 论

原因：慢性硬膜下血肿易发于老年人，可能与老年人行动迟缓、笨拙，易致头部磕碰伤有关。本组病例中有73例有明确头部外伤史，最短为27d，最长为3.5个月。老年人特别是80岁以上高龄老人脑组织萎缩，桥静脉易受牵拉断裂出血是本病的重要生理解剖原因。目前有人认为[1]慢性硬膜下血肿腔逐渐增大的原因是包膜内层围绕血肿处受血肿炎性刺激，继续新生不成熟的毛细血管继续渗出不凝血，而血肿包膜外层不断纤维化。故血肿量较大，而症状欠明显。本组患者血肿术前、术中估算均超过80 mL，中线偏移多超过1cm，颅内压增高症状轻。

治疗：慢性硬膜下血肿自行吸收困难，需手术治疗，钻孔引流术是较好的手术方法[2]。术前：80岁以上高龄老年人各项生理机能均已处于衰退状态，多合并一种或多种慢性病，甚至入院前未被查出或确诊。各项术前检查就显得尤为重要，除急诊手术外，术前准备应做到完善、有效。据本人经验：①心肺肝肾功能不能处于失代偿状态是必须条件。积极有效的术前准备可改善各脏器功能，术前必须做出正确的评估，尤其是心功能。②血白蛋白≥35g/L，血糖≤7.5mmol/L，亦是必须条件。低血白蛋白、高血糖水平均是造成老年人术后刀口不愈，感染发生的根本原因。③与患者及家属要有深层次上的沟通，讲明目前病情，手术方式及危险性、术后治疗及各项注意事项等；强调改善患者生活质量是手术治疗的首要目的。取得患者及家属的理解是做好工作的重要前提。术中：单孔钻孔引流术是治疗本病的有效术式，可做到快速，手术时间短，损伤打击轻。麻醉多以局麻加强化为主，术中加强监护，做好全麻准备。术中排出颅内气体是防止感染的重要措施，亦可防止术后带引流管过程中因颅内气体突然排出造成颅内压骤变而损伤脑组织，造成新的出血。

术后注意事项：加强术后治疗护理是整个围手术期中的最重要一环。①提高引流水平：引流最高点位于距离两外耳道连线上方约10～13cm处，既可保证硬膜下腔内液体在脑组织缓慢膨隆压力作用下流出，又可保证脑组织不会因硬膜下腔内液体快速、大量流出造成急性低颅内压受到牵拉损伤。②拔管时机：老年人脑组织膨隆复原慢，但老年人又不宜长时间卧床，笔者经验术后36～48h拔管为宜。在无张力压迫的前提下，硬膜下腔内残存部分液体（主要为生理盐水，术中置换所致）亦可接受，最好血肿内外壁接触结合而痊愈。③加强护理饮食：在带引流管期间取平卧位，勿使头部抬高。鼓励患者或他人帮助患者翻身、拍背、咳嗽，排出痰液，防止肺部感染，坠积性肺炎、褥疮的发生。活动四肢或帮助按摩，挤压患者四肢，尤其是下肢肌肉，促进静脉血液回流，防止静脉血栓形成，危及生命。拔管后尽早起身活动，加强看护，防止再次受伤。病情允许应尽早进食。术后6h可进流质饮食，保护消化道，术后12h进半流质饮食，高优质蛋白、低糖、低脂肪饮食，保证机体需要。④静脉补液：晶体液：5%葡萄糖≈3 1，共2000～2250mL/d，在保证机体基础需要的前提下，静脉入液可帮助脑组织膨隆，排出硬膜下液体，减轻临床症状，甚至达到血肿腔闭合痊愈的最佳治疗效果。应注意输液速度，防止发生急性左心衰，肺水肿的发生。注意增加肝糖元的储备，密切观察患者各项生理指标，特别是血液生化检查，保持血电解质平衡稳定是重中之重。⑤抗生素的应用：抗生素多采用头孢类，慎用喹诺硐类，不用氨基甙类，可适当延长抗生素应用时间以4～5d为宜。肾功正常情况下亦应低剂量给予，肾功受损者要注意剂量减半，防止药物蓄积。

钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选术式，针对老年人，特别是80岁以上高龄老人患者，做好围手术期的每一个细节、步骤是手术治疗成功，提高患者生活质量的关键，不可掉以轻心。

[1] 程化坤,高宏伟,青松文,等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察[J].中华神经外科杂志,1999,15(2):81.

[2] 朱振云,梁剑锋,韩磊,等.慢性硬膜下血肿的手术方式比较(附86例分析)[J].中华神经外科杂志,2008,24(6):342.