临床药师在1例青霉素引起的药源性疾病诊断中发挥的作用

运乃茹，段金菊（1.天津中医药大学第二附属医院药学部，天津市300150；2.山西医科大学第二医院药剂科，太原市 030001）

药源性疾病指药物用于预防、诊断、治疗疾病过程中因药物本身的作用、药物相互作用及药物的使用致机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现各种临床症状的异常状态。临床药师需要具备专业的药学知识和高度的职业敏感性，才能及时判断和应对药源性疾病，充分发挥在治疗团队中的作用。现就1例药源性疾病诊断过程中，临床药师在治疗团队中发挥的作用叙述如下。

1 一般资料

李某，女性，23岁，主因“左眼疼痛，视物成双2 d”于2011年3月16日入院。患者3月9日有感冒病史，表现为头痛、流鼻涕、咽痛等症状，于当地诊所输液治疗3 d，感冒好转。3月14日，患者起床时发现左眼裂变小，左眼上视、下视、内收费力，伴左眼球、眼眶及额部疼痛，无头晕、恶心、呕吐等症状，就诊于眼科医院，经维生素B12、维生素B1肌内注射治疗，左颞浅动脉注射复方樟柳碱注射液，未见好转，遂就诊于我院神经内科。患者自发病以来，精神、睡眠、食欲好，二便正常。入院查体：患者生命体征平稳、神清语利，左眼裂小，双瞳孔不等大，左侧6mm，右侧4mm，左眼内收、上视、下视不能，左侧眼眶部及额部感觉较右侧敏感，其余病理征（－）。患者既往体健，自诉无手术、外伤、传染病及食物过敏史，家族中无类似病史。4年前因感冒输注消炎药物（具体不详）3 d后有同样症状出现，但较此次轻，约半月后症状好转。

2 病例分析

根据患者的特点和一些实验室及影像学检查结果，医师基本上排除了神经内科常见疾病，如脑梗死、脑出血、脱髓鞘疾病、动脉瘤、海绵窦综合征、糖尿病性眼肌麻痹和痛性眼肌麻痹。

临床药师从患者用药方面着手，详细询问了患者入院前3月9日感冒治疗的用药情况：患者感冒后用药品种多，包括柴胡、安痛定和利巴韦林肌肉注射，还有林可霉素、地塞米松肌肉注射，用法都是每日2次，用药3 d，病情无好转，加静脉滴注青霉素、链霉素、双黄连、左氧氟沙星，用法每日1次，又用药3 d，感冒好转，停用所有药物，停药2 d后出现动眼神经麻痹症状。

临床药师仔细分析患者使用的药物，对神经有毒性作用的药物首先有：链霉素、林可霉素，它们对神经的毒性作用主要是神经肌肉接头阻滞作用，与临床医师沟通，医师认为链霉素和林可霉素致神经麻痹不良反应机制均为影响神经肌肉接头递质传递生理信号，理论推测，若出现眼肌麻痹则不应是单一影响动眼神经，还应有其他肌无力症状，临床药师觉得有道理，并且在文献检索中也未发现有关链霉素和林可霉素引起动眼神经麻痹的文章。链霉素对眼睛的毒性反应表现为突发性球后视神经炎和渐进性神经萎缩，并可引起眼球震颤、弱视、视乳头水肿及视神经网膜炎[1]。然而，患者除动眼神经有明确症状外，其他部位均正常，这2种药对患者只损伤单一的动眼神经理论推断有些太牵强，因此认为这2个药引起眼肌麻痹的可能性不大。

对神经有毒性的还有左氧氟沙星，可导致视觉异常，有报道5例患者静脉用药后出现视力下降及视神经炎[1]，但未发现动眼神经麻痹相关案例报道，经分析后也排除。

同样，激素类药物对视力的损害多见于导致青光眼、白内障、激素性视神经病变和视网膜中央动脉阻塞、激素性葡萄膜炎、激素性眼球突出等[2]。地塞米松使眼压升高的机制与引起小梁组织结构和功能的改变而影响小梁组织通路的房水回流有关，其余眼部损害与长期用药相关，多超过2周疗程[3]。该患者无大量长期用药史，故不考虑地塞米松所致动眼神经麻痹。

此时怀疑对象还有青霉素。青霉素可有幻视、一过性视力障碍、眼底血管改变使视力下降等。经查阅有文献报道1例青霉素过敏致动眼神经麻痹，表现为眼睑下垂，眼球上、下运动及内转障碍[1]，与本患者的症状相同，还有1例青霉素过敏致动眼神经麻痹的报道[4]。

对入院前用药情况整体分析后，发现青霉素有引起动眼神经麻痹的个案报道，职业敏感性告诉我们，患者4年前也出现过眼肌麻痹症状，当时的用药情况又是怎样的呢？

于是，临床药师在药学查房时仔细询问，4年前患者因感冒到诊所看病，用药3 d后也出现了同样症状，在停药15 d左右症状自行消失，在所用的药物中，患者非常确定有青霉素。药师又追问，在这4年中感冒过吗？使用过青霉素吗？患者也十分肯定地回答，没有感冒过，没用过青霉素。

临床药师由此推测，患者的眼肌麻痹有可能是青霉素引起的药源性疾病。临床药师将推断与临床医师探讨，根据患者目前体征恢复及辅助检查结果，并结合患者上次出现该症状后未用药物治疗，半月后自行康复的病史，最后治疗团队一致倾向于患者为青霉素引起的动眼神经麻痹，即药源性疾病。

患者经7 d的住院治疗，主要是营养神经的药物，出院时左眼内收明显好转、上视、下视基本正常，左眼睑上抬基本正常。与患者上次自行康复相比，此次症状较重但恢复快，表明治疗用药取得一定疗效。患者好转出院时，临床药师嘱患者不要再使用青霉素及其同类药物，避免再出现此类药源性疾病。出院后随访，出院1周后，症状完全消失。

3 讨论

药源性疾病自古有之，而且严重的药害事件时有发生，众所周知，20世纪60年代的“反应停事件”，导致欧洲近万例海豚肢畸胎，其中5 000名死亡。近年来严重的药害事件有西立伐他汀（拜斯亭）引起的横纹肌溶解，造成30人死亡。药源性疾病已成为主要的致死疾病之一。在美国，它位于心血管病、癌症、肺病之后的第4～6位，据报道，美国发生药源性损害而死亡的每年约有10万例[5]，因此药源性疾病已对人类健康构成威胁。

而药源性疾病的误诊率很高，有学者通过对CBM医学文献数据库进行分析，在误诊的病例报告文献中，药源性疾病的误诊文献占2.1%～6.4%，多数都发生在用药初期[5]。因此，临床药师在临床上首先需要充分发挥主观能动性，真正成为治疗团队中的一员，具有高度责任心，荣辱与共。第二，临床药师要有相当的职业敏感性，由于患者住院前用药品种多而乱，第一直觉就应想到，目前出现的临床症状会不会和用药有关，再通过查阅文献、书籍等寻找循证医学证据，与临床医师探讨，为治疗团队及早制订合理化给药方案发挥作用。第三，临床药师必须进行药学查房，该例患者就是在药学查房时详细追问病史而得到的信息，这些信息的取得帮助临床药师发现了1例药源性疾病。第四，临床药师要不断学习，这样才能用更专业的药学知识服务于临床，才能发挥更大的作用。

[1]任卫钦，王 英，谢翠莹，等.药物对眼的不良反应130例分析[J].药学进展，2003，4（27）：237.

[2]张 颖.多种药物可引起眼部不良反应[J].食品与药品，2005，5（7）：62.

[3]刘永侠，葛 坚.引起眼部不良反应的常用药物[J].药学与临床研究，2007，2（15）：142.

[4]王凤飞.青霉素过敏致动眼神经麻痹一例[J].眼科新进展，1986，6（1）：.

[5]孙 丹，赵鑫鑫.药源性疾病的诊断与治疗[J].中国医药导报，2009，6（10）：240.