肺栓塞6例误诊分析

安伟国 (长春市人民医院呼吸科，吉林 长春 130051)

肺栓塞6例误诊分析

安伟国 (长春市人民医院呼吸科，吉林 长春 130051)

肺血栓栓塞症;危险因素;早期诊断

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的一种常见心血管疾病。发病伴随年龄的增高而上升，以50～60岁年龄段最多见〔1〕。临床上病死率高，易误诊、漏诊。我院近年来共收治6例老年PE病例被误诊为其他疾病，现分析如下。

1 病历资料

1.1 一般资料 选择2007～2011年我院收治的6例PE误诊患者作为研究对象，男4例，女2例，年龄55～78〔平均(67±10.9)〕岁，70岁以上占43%。基础疾病:下肢静脉血栓2例，冠心病房颤1例，骨折1例，充血性心力衰竭1例，脑梗死1例。

1.2 临床表现 本组6例患者临床表现均有气短和呼吸困难，胸痛2例，心悸5例，咯血1例，烦躁3例，濒死感2例，发绀3例，晕厥1例，血压下降2例，发热1例，双肺布满哮鸣音1例，双肺湿啰音4例，颈静脉怒张2例。

1.3 主要辅助检查 心电图(ECG):S1QⅢTⅢ1例，S-T段及T波异常者2例;心房纤颤1例，完全性右束支传导阻滞2例。血气分析:低氧血症4例，血氧分压(PaO2)54～76 mmHg。胸部X线:浸润性阴影4例，胸腔积液2例，楔形阴影1例，肺动脉高压征2例，肺纹理稀疏1例。超声多普勒:下肢静脉血栓2例。CT肺动脉造影(CTPA):6例患者最后均通过CTPA明确PE诊断。

1.4 误诊疾病 2例女性患者中1例误诊为冠心病心绞痛，1例误诊为支气管哮喘;男性误诊为心源性休克1例，肺心病1例，冠心病充血性心力衰竭1例，胸膜炎1例。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 (1)对PE不够重视及认识的片面性，认为PE是少见病。特别是除心内、呼吸科以外的其他科医师对PE认识不足，临床上缺乏警惕性。国外静脉血栓栓塞(VTE)是继冠心病和高血压后第3位最常见的心血管疾病，在美国深静脉血栓形成(DVT)年新发病例数约200万，其中1/3发生肺血栓栓塞症(PTE)。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE〔2〕。其中25～35岁年龄组发病率30/10万，40岁以后发病率逐渐增加，70～79岁年龄组发病率高达500/10万〔2〕。国外、国内报告显示PE并非少见病。

(2)对PE危险因素认识不足，不能提出有针对性的检测方法。静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，都是PTE发生的危险因素〔3〕。引起PTE的血栓绝大部分来源于盆腔和下肢静脉血栓。PE危险因素还包括骨折、创伤、手术、危重监护病房(ICU)的危重患者、急性心肌梗死、心肺功能衰竭、缺血性脑卒中，以及严重的肺部疾病、恶性肿瘤等。国外文献报告，82%的PE患者可发现有DVT。国内文献报告约30%的DVT患者可发生有症状的PTE〔4〕。上述危险因素可以单独存在，也可以同时存在，协同作用。年龄可作为独立危险因素，随着年龄的增长，PE的发病率逐渐增高。本组6例均为PE高危人群。因此，对存在危险因素，特别是同时存在多种危险因素的病例，应增强预防及识别DVT和PTE的意识。

(3)PE的临床表现多样，不具有特征性，以往所谓典型的PE“三联症”症状，即“呼吸困难、胸痛、咯血”不足30%，本组6例中符合“三联症”症状的仅1例。另外，该疾病临床表现复杂，酷似其他疾病，这也是造成误诊的主要原因。如本组2例因胸痛、心悸、ECG S-T段下移误诊为冠心病心绞痛，1例因喘息双肺布满哮鸣音误诊为支气管哮喘。另外，在诊断过程中缺乏对PE疑似患者进行临床可能性预测和评估。国内一组82例PE的诊断分析结果表明:误诊率63例，占76.8%;北京阜外医院院前诊断分析发现院外误诊率达79.1%。究其原因，除了与该病的临床特点有关外，尚与临床医师对肺栓塞的警惕性不高、认识不够深入有关〔2〕。

(4)对辅助检查缺乏全面分析:①PE的X线胸片多有异常表现，但缺乏特异性。仅凭X线胸片不能确诊或排除诊断。不能片面依赖普通X线报告，如X线报告模糊阴影就仅考虑肺炎，胸腔积液误诊为结核性胸膜炎。缺乏深入的分析并做出相应的检查而导致误诊。对高危人群出现X线不典型改变时应尽早做CTPA。目前诊断PTE的金标准仍是CTPA〔2〕。②本组病例均于发病后5～24 h查ECG，2例ECG异常，4例正常，因ECG误诊冠心病心绞痛2例，1例出现SⅠQⅢTⅢ。一般认为ECG出现SⅠQⅢTⅢ改变，且多是动态性变化，对PTE的诊断有帮助。但这些ECG异常缺乏特异性。国内有学者认为，这样的ECG改变对较小的动脉栓塞可能无意义。所谓“典型的”S1QⅢTⅢECG改变阳性率不足10%〔2〕。③对临床患病概率为低、中度的患者尽快常规行D-二聚体检测，据此作出可能或排除诊断。④高危人群出现原因不明的呼吸困难者应进行动脉血气分析，如果出现低氧血症则应考虑是否为PE引起。

2.2 经验教训 (1)增强对PE的认识及有关病史的采集及全面分析。(2)临床上掌握PE的诱发因素、临床表现、检查结果及诊断标准。(3)对存在危险因素及疑似的患者进行可能性预测和评估，对于患病概率为低、中度的患者首先进行D-二聚体筛查，以减少误诊率。对几种危险因素并存的高危人群应加强预防意识，纠正高凝状态，对PE高度临床患病概率患者尽早进行CTPA检查。

1 李 群，包 勇.肺血栓栓塞症的危险因素和早期诊断〔J〕.中华肺部疾病杂志，2010;3(5):30.

2 康 健，王 辰，陆慰萱，等.肺血栓栓塞症〔J〕.中国实用内科杂志，2006;26(19):1457-67.

3 刘碧翠，杨媛华.误诊为肺血栓栓塞症二例〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2010;33(2):142-3.

4 廖凯兴，宋永惠，李小峰.肺血栓栓塞症12例误诊分析〔J〕.中国实用内科杂志，2006;26(7):550.

R563.5

A

1005-9202(2011)18-3599-02

安伟国(1956-)，男，主任医师，主要从事呼吸系统疾病诊治工作。

〔2011-01-14收稿 2011-04-12修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)