序贯加压装置感应抗血栓泵在全膝关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的疗效

李 霞 徐英华 付丽敏 (承德医学院附属医院骨三科，河北 承德 067000)

在没有采用任何预防措施的情况下，人工关节置换术后深静脉血栓(DVT)的发生率可达66% ～84%〔1，2〕。对于术后预防下肢DVT形成，药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐〔1，3〕。在临床工作中，我科采用低分子肝素(LMWH)联合序贯加压装置(sequential compression device，SCD)感应抗血栓泵干预治疗预防全膝关节置换术(TKA)后DVT的发生取得了良好的效果。关于SCD感应抗血栓泵的使用时间与长度的相关文献不多，本文针对SCD感应抗血栓泵不同的使用时间的临床效果做了对比观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年4月至2010年4月我科进行TKA的患者80例均为骨性关节炎，且均为单膝关节置换，治疗前均确认无静脉血栓发生，排除有气压治疗禁忌证，均无血液病、凝血异常。根据住院号尾数随机分组，单号为对照组40例，男11例，女29例，年龄57～77〔平均(66.4±3.52)〕岁;双号为实验组40例，男10例，女30例，年龄56～79〔平均(67.9±3.46)〕岁。两组在性别、年龄上无统计学差异。两组患者均由同一术者在全麻下进行手术，采用膝前正中切口，骨水泥固定，常规术前晚及术后7 d应用LMWH治疗，其余治疗及康复指导均不变。术后引流血量为500～800 ml，术后48～72 h拔除引流管。

1.2 护理方法 采用SCD感应抗血栓泵(美国Tyco集团Kendall公司SCDResponse泵)，系六腔式阶梯序贯加压装置，序贯从踝、小腿至大腿加压，依次为45、35、30 mmHg，加压11 s，根据静脉充盈速度自动调整排空无压力时间。双侧肢体同时使用。对照组术后立即开始，第1天持续应用，从第2天之后每4小时使用1次，每次持续1 h〔4〕;实验组术后立即开始，每6小时使用1次，每次持续1 h。两组患者应用抗血栓泵时间均10 d。

1.3 观察指标

1.3.1 彩色多普勒超声检查 两组患者均在术前行彩色多普勒超声检查，排除下肢DVT及其他血管疾病，均在术后7～10 d行超声检查深静脉血流通畅及DVT形成情况，由同一医师进行。DVT诊断标准〔5〕:①静脉管腔不能压闭;②管腔内为低回声或无回声;③血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号;④脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。

1.3.2 DVT相关临床症状 术后10 d内每日观察两组患者DVT的相关临床症状，如下肢肿胀、疼痛、皮温、颜色、浅静脉充盈情况，腓肠肌疼痛(Homan征阳性)、腓肠肌压痛(Nenhof征阳性)。如可疑DVT者立即行彩色多普勒超声检查。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验。

2 结果

对照组有1例发生小腿肌间血栓，DVT发生率为2.5%(1/40);实验组有2例发生小腿肌间血栓，DVT发生率为5.0%(2/40)，其余均未发生DVT。两组下肢DVT发生率的差异无统计学意义(χ2=0.35，P＞0.05)。3例肌间血栓形成患者表现为患肢有指凹性水肿、皮肤颜色发亮，足背伸时有腓肠肌疼痛(Homan征阳性)和腓肠肌压痛(Nenhof征阳性)，并伴有活动受限。立即停用抗栓泵治疗，抬高患肢高于心脏水平30°，并告知家属停止按摩患肢，以免血栓脱落引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)，将低 LMWH由 1次/d调整为2次/d皮下注射;2 w后复查彩色多普勒超声，如无新的血栓形成可继续康复功能训练，3例血栓患者均痊愈。另外，术后第1天对照组患肢出现由大腿后侧及小腿后侧的大片皮下瘀斑(以超过髌骨上缘10 cm、髌骨下缘10 cm为大片瘀斑作为标准)12例，发生率为30.0%(12/40);实验组出现大片皮下瘀斑3例，发生率为7.5%(3/40)，且相对面积小于对照组，两组患者皮下瘀斑发生率的差异有统计学意义(χ2=6.64，P＜0.05)，瘀斑患者症状均持续5～7 d后，逐渐减轻，未予特殊治疗，也未停用LMWH及SCD感应抗血栓泵。

3 讨论

3.1 DVT发生的原因 血液高凝状态、静脉血流缓慢、血管内膜损伤，此三大要素为公认的DVT形成的原因。在TKA中，由于手术和麻醉本身使患者处于应激状态，多种凝血因子增加及大面积组织损伤，血管内皮细胞受损，组织凝血活酶释放入血液〔6〕;术中应用止血带使远端静脉瘀滞，组织缺血缺氧;另外，创伤后局部出血、缺氧，红细胞增生、血黏度增高，血流缓慢。加之患者多数高龄，常合并多器官多系统的生理性退变而使血液处于高凝状态，患肢活动受限，血液相对滞缓。TKA后DVT的发生如果没有预防可达 40% ～80%〔7〕，邱贵兴等〔8〕比较TKA后应用 LMWH预防DVT的干预效果，未预防组为30.8%，预防组为11.8%;陈东峰等〔4〕观察LMWH联合间歇充气加压装置(IPC)预防人工关节置换术后DVT，四组发生率分别为5.26%、4.76%、2.78%、22.5%，提示有效医疗护理干预可减少DVT发生。

3.2 采用SCD感应抗血栓泵的原理 SCD感应抗血栓泵具有电脑监测调控，自动感应血管充盈，调整充排气时间，(45-35-30)mmHg的压力设计，血流速度增加200%以上，加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促使静脉淤血排空，而下一个减压阶段使血液充分回流，并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血液通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成，能够有效预防DVT和PTE的发生〔9〕。该泵替代了人工按摩的多种不足，可有规律逐节的按摩下肢各段肌肉，促进肌肉的被动收缩，从而促进血液循环。

3.3 术后出现患肢大片皮下瘀斑的原因分析

3.3.1 LMWH LMWH的主要副作用是出血，大多以渗血为主。TKA术后引流血液主要来自手术切口周围微动脉、微静脉及毛细血管的渗血，其特点是渗血面广泛〔10〕。这可能是本组患者术后1～2 d出现皮肤大片瘀斑的原因。

3.3.2 在行SCD感应抗血栓泵治疗时，均给予暂时夹闭引流管。暂时夹闭引流管的机制在于使渗血积存于内，增加关节腔内压力，从而对渗血部位起到压迫止血的作用〔11〕。笔者观察，在术后当日，患肢淤血均轻于术后1～2 d。由此分析，外源性的患肢机械加压使血液流速骤增，血管内膜受压增大，血管壁通透性增强，加重皮下淤血的发生;另外，由于术后给予患肢抬高，膝下垫枕，腿部的加压使瘀滞在膝关节内的血液沿肌肉间隙、筋膜间隙、皮下组织游走至大腿小腿低垂部位，导致皮下大面积瘀斑出现。患者并未感觉腿部瘀斑处疼痛，说明瘀斑处血管并无机械性损伤。

3.4 TKA后应用SCD感应抗血栓泵预防下肢DVT，在其使用时限上各个文献报道均有不同〔4〕，黄颖等〔11〕指出，压力抗栓泵辅助预防老年TKA后下肢DVT应从术后1～2 h开始，持续至可自行下地活动;魏华等〔12〕研究指出SCD感应抗血栓泵应于术后第1天使用，6 h使用一次，每次2 h。从本组实验数据上证明，应用SCD感应抗血栓泵时，通过缩短临床相对使用时间，仍然可以有效预防DVT的形成，而且减少了皮下瘀斑发生的程度。本文结果表明，应用SCD感应抗血栓泵每6小时一次，每次1 h就可达到预期满意的效果。

1 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembo-lism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy〔J〕.Chest，2004;126(3-1):338-400.

2 Westrich GH，Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2002;84(12):2306-7.

3 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)〔J〕.中华骨科杂志，2007;27(10):790-2.

4 陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成〔J〕.中华骨科杂志，2006;26(12):823-6.

5 查长松，赵玉华.彩色多普勒血流显像诊断下肢深静脉血栓〔J〕.中国医学影像学杂志，1999;7(1):45-7.

6 茅尚清.多发性骨折中并发肺血栓性栓塞死亡1例〔J〕.实用医技杂志，2005;12(7):1993-4.

7 McNally MA，Mollam RA.Venous thrombolism and orthopaedic surgery〔J〕.J Bone Joint Sury Br，1993;75(4):517-9.

8 邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究〔J〕.中华骨科杂志，2006;26(12):819-22.

9 齐 艳.全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防护理进展〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(1):120-3.

10 邵 红，景淑文，于媛慧，等.全膝关节置换术后早期暂时夹闭引流管对引流量的影响〔J〕.中国实用医药，2009;4(16):118-9.

11 黄 颖，薛伯余，于 雪.压力抗栓泵辅助预防老年膝、髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床研究〔J〕.微创医学，2007;2(3):188-9.

12 魏 华，苏 涛，高士芳.全髋关节置换术后预防深静脉血栓形成的研究〔J〕.护理研究，2004;18(9):1544-6.