现代医学模式下亚健康概念特征属性的思考及其意义*

自亚健康概念提出至今，亚健康已俨然成为人们广泛关注的重大社会问题，亚健康的相关研究已经列入国家支撑计划以及国家重大基础研究(973)项目。但毋庸讳言，迄今为止学术界对有关亚健康概念及其意义的认识仍然存在较大的分歧，在一定程度上影响了亚健康科学研究的深入。为此，我们通过分析近10余年来有关亚健康概念及其辨识标准的研究，思考了在现代医学模式下亚健康特征属性并讨论其意义，以就教于同道。

1 亚健康概念的研究与局限

20世纪80年代中期，前苏联学者 Berkman及后来的许多学者通过研究后发现，人体除了健康状态(第一状态)和疾病状态(第二状态)之外，还存在着一种非健康非疾病的中间状态，称为第三状态，即亚健康状态。许多学者认为，亚健康状态是机体尚无器质性病变仅有某些功能性改变的状态［1～4］。赵瑞芹［5］等认为，亚健康是人们在身心情感方面处于健康与疾病之间的健康低质量状态及其体验。倪红梅［6］等认为，亚健康状态一般是指机体虽没有器质性病变指标，但却呈现出免疫力下降、生理功能低下、活力降低、适应能力不同程度减退的一种生理、心理状态。马云枝［7］认为，亚健康状态表现为植物神经功能紊乱，以内分泌功能变化和机体各器官功能性变化为主，主要表现为精神、胃肠道、心血管及肌肉等4大方面的症状。何裕民［8］等认为，亚健康本质上主要是一类心身失调或失常，是一类主要由社会、心理等非生物因素引起的，由神经-内分泌-免疫网络系统中介的，常以疲劳、虚弱等非特异性症状为主要表现的，或兼及循环、消化系统等部分功能失调或功能下降，并可累及内分泌、代谢与免疫等功能某些异常的一大类心身失调。但也有学者［9］认为，某些器质性疾病的患者也可能存在亚健康状态的表现。刘保延［10］等认为，亚健康是指持续3个月以上出现的不适状态或适应能力显著减退而无明确疾病诊断，或有明确诊断但所患疾病与目前不适状态没有直接因果关系。最近的《亚健康中医临床指南》中把其定义为:亚健康是指人体处于健康和疾病之间的一种健康低质状态及其体验。处于亚健康状态者，不能达到健康的标准，表现为一定时间内的活力降低、各种功能和适应能力不同程度的减退，但不符合西医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准［11］。随着对亚健康研究的逐步深入，越来越多的学者从不同的侧面提出新的观点，使得亚健康的内涵日趋丰富。但亚健康概念的研究仍然存在一些局限性，主要包括以下方面。

1.1 亚健康的特征属性仍然没有明确

20世纪初，随着医学的进一步发展，人们认识到社会环境对健康的影响，从而使健康的概念延伸到社会因素、心理因素和个人行为。1948年世界卫生组织(WHO)在其宪章中给健康下了一个定义:“健康不仅仅是没有疾病和衰弱的状态，而是一种在躯体上、精神上和社会上的完满状态。”一个健康的人必须具有在他本人所处环境中进行有效活动和工作的能力，并且能够与环境保持协调的关系。在生物医学模式下，典型的疾病要符合5个要素［12］:(1)有明确或相对明确的致病因素(病因);(2)有一组具有一定特异性的临床表现;(3)有相应的临床诊断标准或依据;(4)有明确的躯体病变部位(解剖定位)和病变性质(病理特点)，即躯体构造方面的异常;(5)有针对性的治疗措施。然而在新的医学模式下，关于疾病人们却未形成严格意义上的公认的定义。典型的、完全契合上述5个要素的临床独立单元(疾病)事实上并不多见。随着科技的不断发展，新检测手段的不断出现，疾病的内涵还在进一步扩展中。通过对众多亚健康概念研究的梳理可知，目前亚健康是通过排除“健康”与“疾病”来定义的，如此定义亚健康显然是因为缺乏对其自身特征属性认识的缘故。只有明确了亚健康自身的特征属性，独立定义亚健康概念才有可能。

1.2 亚健康概念内涵与表达的冲突

当我们深究亚健康为什么在大众之中非常“热”而在学术界却较“冷”，以及亚健康定义为什么有众多的说法但却总是难以左右逢源的深层次原因时，我们发现亚健康现代医学模式健康观的概念内涵与生物医学模式下表述方式的冲突是造成这一困境的根本原因。亚健康的概念是基于现代的生物-心理-社会医学模式背景下，在大众健康要求进一步提高健康外延扩大的背景下产生的，但其定义的表述方式却是生物医学模式下的疾病排除诊断。也就是说，亚健康概念内涵是新的医学模式的，但其定义的表述方式却是旧的生物医学模式下的，且当时所定义的疾病概念更多的是经典的疾病定义，二者的冲突有其先天必然性。另外，健康概念以定性为主，是通过躯体、心理、社会功能等方面综合表现来体现的，亚健康是健康的不完满或低质量状态，其表现是主观感受到的身心不适症状或体验及能力减退等，也是以定性为主。而用于排除诊断的疾病概念以定量为主，是机体具有功能性改变和相应的器质性病变，现代医学的研究方法是将每种疾病在局部的器官、细胞或生物大分子水平乃至基因水平上找到可测量的异常改变。因此，亚健康概念的界定不仅遇到新旧医学模式的困惑，还遇到了定性与定量之间的不匹配问题。

1.3 亚健康辨识标准缺乏共识

由于亚健康的特征属性未能明确，其概念内涵与表达的冲突，导致亚健康辨识标准的建立缺乏理论基础，以至于其辨识标准众说纷纭，莫衷一是，难以达成共识。在既往的亚健康研究中，一些基本问题仍未得到很好的解决。比如，什么是亚健康辨识的必备项?亚健康的病程应定义多长时间?个体有了疾病的诊断是否就不能同时存在亚健康了?仅有实验室检查结果异常如高血脂而没有临床症状和身心的不适是否属于亚健康状态?慢性疲劳综合症是否属于亚健康等。这些都是迄今为止的研究尚未能回答的问题，其阻碍了亚健康的深入研究。

2 亚健康特征属性及其辨识标准的思考

2.1 应基于现代医学模式下健康的概念来定义亚健康的特征属性

如前所述，我们应基于现代医学模式下健康的概念来考虑亚健康的特征属性，这是定义亚健康以及建立其辨识标准的理论前提。首要的问题是必须解决亚健康出身背景与定义表述方式上的冲突。此前，已经有学者已经认识到，亚健康这个名称与新建立的健康概念存在着潜在的矛盾［13］，提出的解决办法为将亚健康改为“亚疾病状态”。尽管从某个层面来看不无道理，但这有悖于提出亚健康概念从而重视健康维护的初衷。还有人认为亚健康应表述为“亚临床”(Sub Clinical)，这实际上认为亚健康是疾病的早期或潜伏期，不符合亚健康的本义。我们认为，亚健康的特征属性不应该依赖于对生物学疾病的排除，而应该直接从世界卫生组织(WHO)“在躯体上、精神上和社会上的完满状态”的健康定义下来考虑，它应该是一种躯体上、心理上和社会适应上的“不完满”或者是“低质量”的健康存在状态及其体验，这才应该是亚健康的特征属性。这种状态的“不完满”或“低质量”才是亚健康辨识的必备项。所谓“不完满”是指在躯体、心理或社会适应某一方面的不健全(图1中的B情形)，有学者据此将亚健康分为躯体亚健康、心理亚健康、社会适应性亚健康［5、14］。所谓“低质量”是指整体健康水平的下降(图1中的C情形)。当然，导致亚健康的这种不完满或低质量状态是因为躯体上、心理上和社会适应上的各种“不适”而非可以明确的疾病因素。

2.2 应建立以临床不适与生存质量为核心的亚健康状态测量指标体系和辨识标准

亚健康状态往往表现诸多不适的临床症状，从而导致躯体上、心理上和社会适应上的“不完满”或者是“低质量”的健康存在状态，因此测量与辨识亚健康的指标体系应该以临床不适与生存质量为核心。目前关注临床不适的亚健康测量指标体系较多，但未有统一规范。

陈青山［15］等应用 Delphi法评价亚健康的诊断标准。评价包括6项一级指标、18项症状即躯体症状5项:疲劳，头痛或头晕，耳鸣，肩或腿麻木僵硬，咽部有异物感;心理症状6项:心烦意乱，孤独感，注意力不集中，焦虑，多梦、休息不好，记忆力差;活力3项:活力减退，对周围事物不感兴趣，情绪差;社会适应能力2项:工作觉得吃力，同事关系紧张;免疫力1项:容易感冒或患其他疾病;到医院看病1项:感觉患病但未确诊。若在1年时间内持续1个月出现所列的18项症状中1项以上者，可评价为亚健康。

亚健康测量和辨识中存在的另外一个问题是少有与生存质量水平联系起来的。鉴于亚健康状态有躯体上、心理上和社会适应某系统有不完满和整体低质量两大类，所以既要从整体低质量上来测量和判断亚健康，又要从某系统的不完满上来测量和判断亚健康。或许，我们可以通过大规模的流行病学调查建立常模来划分亚健康人群。

2.3 亚健康状态辨识的几个实际问题

2.3.1 亚健康与疾病是否可以同时存在 从排除疾病的角度来定义亚健康人群的话，所有患有疾病的人(确切地说，应该是被诊断患有某些疾病的人)就不能同时成为亚健康者，这给亚健康研究带来很大的困惑和混乱。比如，如果某人因工作压力大而出现头痛、失眠、纳差等亚健康典型症状，但他同时患有Ⅰ度内痔缓解期(即无任何症状)。如果按照上述疾病排除标准来看的话，他只能算作病人，不能算作亚健康，很显然这极不合理。但如果亚健康定位在躯体上、心理上和社会适应上的不适所导致的不完满或者低质量的健康存在状态的话，那上述患者在诊断其为痔病的同时，仍可以诊断为亚健康，当然还有一个前提就是，他目前的头痛、失眠、纳差不是内痔所引起的，我们应该可以诊断他为疾病合并亚健康。也就是说，从亚健康的生存质量特征属性出发，疾病可以和亚健康状态“共存”。

2.3.2 亚健康状态持续时间上的考虑 亚健康的主要特征是身体的不适状态或适应能力显著减退。有学者［6、16］认为，这种状态如果持续出现 3个月不能缓解即可考虑亚健康状态;其中3个月的约定主要是根据与亚健康相关的主要表现，如疲劳、失眠以及情绪方面变化的临床实际与基础研究的结果，有更多的学者主张1个月［15］。如果考虑从生存质量的角度来测量的话，我们倾向于把亚健康状态人群出现不适感觉和体验的时间限定为持续1个月，与普遍采用的生存质量测量周期一致，这样有助于对亚健康人群辨识的标准化。

2.3.3 单纯的异常实验室指标是否属于亚健康状态 临床上还有一类人群，他们没有任何临床症状，仅体检时发现一些实验室指标处于异常，但是不符合现代医学疾病诊断标准，如血脂偏高、血糖偏高、血压偏高(或偏低)、血黏度偏高、尿酸偏高、血色素稍偏低及血钙、血钾、血清铁偏低等。这样的人群是亚健康状态么?有学者［17］认为，此种情况的人群已经处于亚健康状态了，称之为“无症状亚健康”。对于某些病原携带者如乙型肝炎病毒携带者、结核杆菌携带者等是否属于亚健康状态，赵瑞芹［3］、杨丽莎［18］等学者也给出了肯定的看法。笔者认为，根据我们上述对亚健康状态特征属性的讨论，如果仅有实验室指标的异常但没有明显的不适症状和体验的话，那就无论如何不能诊断为亚健康。

2.3.4 亚健康与慢性疲劳综合征的关系 在很长一段时间里，部分学者［19～21］把亚健康状态等同于慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome，CFS)，也有人认为慢性疲劳综合征是重度亚健康的表现［22］。随着医学的不断发展，现已明确指出“慢性疲劳综合征”是一种疾病，并不属于亚健康范畴［23］。CFS具有国际统一诊断标准，是1994年由美国疾病控制与预防中心 Fukuda［24］等修订的。目前对于CFS病因的研究主要集中在病毒感染、免疫系统异常、内分泌系统异常、神经心理紊乱等方面［25］，这些研究都曾得到一些实验或临床病例的支持。CFS的治疗效果仍不够理想，目前一般采用对症用药的方法，抗病毒药、免疫调节剂、抗抑郁药和镇静剂等均被采用，大多数亚健康状态是可以恢复到健康状态的，而CFS则仅有30%可以恢复到健康状态 。所以，慢性疲劳综合征已明确是一种疾病，不能等同于亚健康状态。

3 亚健康概念深化的科学意义

综上所述，笔者认为亚健康是指非疾病所致的躯体上、心理上不适或社会适应能力降低的健康不完满或低质量状态及其体验。

亚健康是健康的不完满或低质量状态，已经严重地影响了人们的生活、学习和工作，成为普遍的社会问题。人类健康的概念是动态发展的，对亚健康概念的研究推动了健康概念的丰富和完善，有助于深化人们对健康问题的理论研究;其次，亚健康特征属性的确定将进一步推动健康测量工具的发展。从世界卫生组织生存质量测定量表、诺丁汉健康量表、心理行为综合评定量表到各种疾病对健康影响程度量表的不断出现，以及我国学者致力于研制的有关亚健康诊断、辨识等评估方法，实质上都是对健康测量方法进行有益的探索。此外，对亚健康概念的研究，提高了人们的健康意识，促进了健康维护。正是由于亚健康概念的提出，使人们更加关注自己的健康行为。

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