膀胱憩室肿瘤的诊断与治疗(附7例报告)

崔振宇 杨文增 王全胜 古德强 马涛 魏若晶

河北大学附属医院泌尿外科，河北 保定 071000

膀胱憩室肿瘤是一种临床较少见的肿瘤，好发于45岁以上人群，男性多于女性，可能与45岁以上男性下尿路梗阻较常见有关。本院于2001—2008年收治膀胱憩室肿瘤患者7例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者7例，男性6例，女性1例，年龄52～76岁，平均年龄63岁。临床表现：反复肉眼血尿伴尿频、尿急4例，无痛性肉眼血尿2例，排尿困难1例。术前影像学分期：T1期6例，T2期1例。影像学分期按以下标准：肿瘤位于膀胱内，未超过壁层白线者定义为非肌层浸润肿瘤(≤T1期)；肿瘤侵犯膀胱壁层，局部膀胱壁增厚不均，但膀胱外缘光滑者定义为肌层浸润肿瘤(T2期)；肿瘤已经超出膀胱壁，壁层模糊，膀胱形态异常，局部僵硬，膀胱外软组织增厚定义为膀胱外浸润肿瘤(≥T3期)。

1.2 诊断与治疗方法

7例均行B超、盆腔CT(平扫加增强)及膀胱镜检查，2例因憩室口狭窄膀胱镜进入失败改行输尿管镜检查并取活检。膀胱镜、输尿管镜检查均见憩室，于憩室腔内可见菜花样宽基底新生物，表面出血并附有坏死物。病理活检报告为移行细胞癌Ⅰ级5例，移行细胞癌Ⅱ级2例。盆腔CT清楚显示膀胱憩室及其内肿物。5例移行细胞癌Ⅰ级患者行膀胱部分切除术，其中1例女性患者合并膀胱颈硬化，先行经尿道膀胱颈硬化电切术后行膀胱部分切除术。2例移行细胞癌Ⅱ级患者中1例行膀胱部分切除术，另1例因憩室肿瘤贴近输尿管口，行膀胱部分切除术及输尿管膀胱再植术。

2 结 果

7例患者手术均顺利完成。术后病理：膀胱憩室移行细胞癌Ⅰ级5例，膀胱憩室肉瘤样癌2例，其中1例侵及黏膜下层。术后5例移行细胞癌行羟基喜树碱膀胱灌注化疗，其余2例肉瘤样癌行局部灌注表柔比星化疗及放疗。1例肉瘤样癌于术后6个月死亡(侵及黏膜下层者)，其余6例术后随访10个月～5年未见肿瘤复发及转移。

3 讨 论

膀胱憩室肿瘤的发生与尿液引流不畅、感染及结石刺激等因素密切相关。膀胱憩室大多是由于先天性膀胱壁肌纤维排列异常伴局限性薄弱，当出现下尿路梗阻时，膀胱内压上升，膀胱壁自分离的逼尿肌束之间突出而形成。因膀胱憩室肌纤维排列异常，收缩力差，导致憩室内尿液引流不畅，加之长期感染及结石的慢性刺激，使憩室内膀胱黏膜发生鳞状或腺性化生，继而发生癌变［1］。膀胱憩室肿瘤的病理特点与一般膀胱肿瘤不同，以移行细胞癌、腺癌及鳞癌最常见，混合癌也不少见，本组仍有2例术后病理证实为肉瘤样癌。膀胱肉瘤样癌是一种少见的发生于膀胱且可能来源于同一克隆细胞的高度恶性的上皮性肿瘤，同时存在上皮与间叶(梭形细胞)等两种形态表现。我们体会：膀胱憩室肿瘤的术前病理学检查应常规行免疫组化，可减少误诊率，本组7例术后均行免疫组化，发现2例肉瘤样癌，与术前病理检查结果有所不同，同时免疫组化检查对鉴别肉瘤样癌及癌肉瘤也至关重要。

膀胱憩室临床上以“两段排尿”和膀胱刺激症状为典型表现，但如出现间歇性无痛性肉眼血尿应高度怀疑并发憩室内肿瘤。膀胱憩室肿瘤的诊断目前主要依靠影像学及膀胱镜检查。B超作为一种无创、方便快捷的检查方法，能了解憩室肿瘤的大小及周围情况，对诊断具有重要价值。但是早期或较小的憩室肿瘤由于隐匿于憩室内，易被漏诊。膀胱镜检查能直接观察憩室的位置、形态、大小及憩室内的肿瘤情况，避免漏诊，并尽可能取组织活检。对指导手术方案有决定性作用。我们体会：行膀胱镜检查时，应边进水边实时观察膀胱及憩室情况。对于突出于憩室口外的肿物可直接取活检。对于缩于憩室内肿物而膀胱镜不能置入憩室内者，可在膀胱充盈过程中仔细观察，如能观察到肿物突出憩室口外，可停止进水同时取活检；对于憩室口较小者，不能强行进镜，为术前明确病理，可考虑应用输尿管镜检查并取活检；CT和MRI对于诊断膀胱憩室内肿瘤、了解浸润程度及是否出现淋巴结转移等具有较高价值，有助于临床分期，对于憩室口较小不能行膀胱镜检查及取活检者更为重要。目前64排CT尿路成像的应用，对于膀胱憩室肿瘤的显示更为清晰，并可进行三维重建，多角度显示肿物形态，为临床诊断膀胱憩室肿瘤提供更多信息。静脉尿路造影对于诊断无特殊优势，但可了解上尿路情况，尤其对于长期伴有下尿路梗阻的患者及肿瘤位于输尿管口附近者。

膀胱憩室肿瘤的治疗主要取决于肿瘤位置、浸润程度及病理类型等。目前多采用憩室广泛切除及围绕憩室膀胱部分切除，安全切缘至少2 cm，范围应包括憩室连同憩室周围部分正常膀胱壁，必要时行术中活检明确切缘阴性，对合并下尿路梗阻者需同时解除梗阻。本组6例行膀胱部分切除术，切除膀胱憩室、憩室内肿瘤及憩室周围部分膀胱壁，另1例因憩室肿瘤贴近输尿管口，行膀胱部分切除术及输尿管膀胱再植术。对有周围浸润及非移行细胞癌的膀胱憩室癌应选择膀胱全切加尿流改道，同时应行盆腔淋巴结清扫术。本组患者术前病理结果均为移行细胞癌，故未行盆腔淋巴结清扫术。针对术后确诊的2例肉瘤样癌我们建议行膀胱全切及淋巴结清扫术，由于术后生活质量下降，均被患者拒绝。由于膀胱憩室壁较薄，肌层发育不良或缺损，而且憩室癌恶性程度高，因此肿瘤易早期浸润或发生远处转移［2-3］，术后应辅以放疗或化疗，以提高生存率。Serretta等［4］认为膀胱憩室癌术后转移主要发生于盆腔，因此术前对盆腔实行区域性放疗可减少术后的复发。免疫制剂局部膀胱灌注对预防肿瘤的复发有重要意义。需要强调的是，由于肉瘤样成分呈肌层下浸润性生长，膀胱憩室肉瘤样癌常较早出现远处转移［5-6］。化疗应选用浸润癌的化疗方案［7］，可选用顺铂、甲氨喋呤、环磷酰胺及表柔比星等抗肿瘤药物，同时应配合放疗。本组2例肉瘤样癌采用膀胱灌注表柔比星30 mg，前6周每周1次，以后每2周1次，共12次，辅助局部放疗，1例随访至今未见复发及转移，另1例术后6个月死于肿瘤转移。

膀胱憩室癌的预后与肿瘤的分期、分级、大小、数目以及术后短期内肿瘤是否复发等因素密切相关，其中肿瘤的病理分期、分级是影响预后的最重要因素。高分化、低分期的肿瘤预后较好，低分化、高分期的肿瘤预后差。本组1例患者因肿瘤侵及黏膜下层，于术后6个月死亡，其余6例肿瘤均局限于黏膜内，分期较早，术后辅助膀胱灌注化疗并定期复查，术后随访10个月～5年未见肿瘤复发及转移，所以术后应定期复查。

［1］ 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学［M］. 济南： 山东科学技术出版社, 2005： 501.

［2］ 王振林, 王新生, 杨继旭, 等. 膀胱憩室癌临床分析(附5例报告)［J］. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(1)： 33.

［3］ MATTA E J, KENNEY A J, BARRÉ G M, et al. Best cases from the AFIP： intradiverticular bladder carcinoma［J］.Radiographics, 2005, 25(5)： 1397-1403.

［4］ SERRETTA V, POMARA G, PIAZZA F, et al. Pure squamous cell carcinoma of the bladder in western countries. Report on 19 consecutive cases［J］. Eur Urol, 2000, 37(1)： 85-89.

［5］ SEJIMA T, MIYAGAWA I. Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder： 3 case reports［J］. Urol Int, 1999, 62 (2)：51-54.

［6］ LEWIS J S, RITTER J H, EL-MOFTY S. Alternative epithelial markers in sarcomatoid carcinoma of the head and neck, lung and bladder-p63, MOC-31 and TTF-1［J］. Mod Pathol, 2005, 18(11)： 1471-1481.

［7］ 罗宏, 叶学正, 丁容, 等. 膀胱肉瘤样癌二例报告［J］. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(4)： 247-249.