广西地区慢性肾炎难治因素及其辨治探讨＊

谢永祥，龙春莉，史 伟△

(1.广西中医学院第一附属医院肾内科，广西 南 宁 530023;2.广西中医学院基础医学院，广西 南 宁 530001)

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)简称慢性肾炎，是1组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度肾功能减退，最终致慢性肾衰竭。中医辨证多属“水肿”、“虚劳”范畴。在长期的临床实践过程中我们发现，广西地处岭南地区，炎热潮湿的气候环境造成广西慢性肾炎有别于国内其他地区的证候特点，以湿热蕴结体内为其难治因素。本文就广西地区慢性肾炎的病因病机、临床特点、难治因素及辨证论治等方面进行深入探讨。

1 慢性肾炎的常见病因病机

慢性肾炎的临床表现差异很大，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本症状，早期可有乏力、腰酸、纳差等，后期可见低蛋白血症及贫血等。在整个病程中正气与病邪的消长导致病机的复杂性和证候的多变性，以五脏虚损为本，湿热、风邪、瘀血为标。脾有运化水谷、输布精微以及升清、统血的作用，为气血生化之源。若脾气虚、运化无权，则水谷精微不能正常输布，气血生化无源，致气血亏虚，四肢百骸失养，此乃慢性肾炎患者出现乏力最常见的原因之一，久之出现贫血。而脾主运化水湿，肾主蒸腾气化，脾肾亏虚气不化水，则水湿停留，泛溢肌肤，发为水肿。另外脾虚而脾气不升，脾失统摄，谷气下流，精微下注，肾虚封藏失司，可致尿中精微物质漏出而形成蛋白尿，久之导致低蛋白血症。肺主气，肺气不敛，上窍不固，下窍应藏者不藏，故脾肺气虚亦可形成或加重蛋白尿的发生。而肺气不足、外邪内侵，影响肺之宣发肃降，从而可诱发加重水肿。肝主藏血，有贮存和调节血量的作用，肝不藏血，加之脾不统血又常使患者血尿难消。肝藏血，肾藏精，精血同源，相互化生，肾精亏虚，水不涵木，可致肝阳上亢、肝风内动，患者可出现血压升高。

中医学认为，湿热有内湿和外湿之分，为慢性肾炎非常重要的病理因素，外来湿邪是一个郁而化热的过程，内湿的形成多由肺、脾、肾功能虚损导致水液代谢障碍而发生。湿邪是弥漫性的浊气，湿热合邪，热蒸湿动，弥漫上、中、下三焦，阻遏气机，又加重水液运行障碍，导致水肿反复加重。湿性重浊、黏滞、趋下，易弥漫下焦，下焦不利，膀胱气化失常，则见尿少，湿热壅滞于肾，肾失封藏，精微下流，可见蛋白尿。湿邪为患深蕴于肾难以消散，故蛋白尿反复发作。另外，风为阳邪，具有轻扬上浮、易袭阳位作用，常侵犯人体的头面、咽喉、肌表、腰背等而发病，临床表现为面目浮肿等;风性开泄，风邪客于肾，可致肾不藏精、精气下泄而形成蛋白尿;风邪内入，穿透肾膜、血络，膜络受损而开泄，则有血液外泄，发为血尿。瘀血是慢性肾炎发展的不同阶段和共同的病理产物，其形成的主要原因有气虚致瘀、气滞致瘀、阴虚致瘀、阳虚致瘀、久病致瘀。现代医学研究表明，慢性肾炎患者普遍存在血液黏稠度增加、血小板凝聚等高凝状态，病理损害示肾小球有微血栓形成，上述变化证明了血瘀的客观存在。

2 广西地区慢性肾炎临床特点及其难治因素

广西地处岭南地区，气候炎热，而且降雨量多，江川河流小溪随处可见，天暑下逼，地湿上蒸，自然气候炎热而潮湿，广西人长期生活在此环境中，多受其影响，形成湿热偏盛的体质[1]。正如《素问·异法方宜论》谓“地势使然也”。因此，广西地区慢性肾炎患者常表现出病势缠绵难愈、水肿反复发作、肿势明显、小便不利、溲浊量少、身体困肿、胸腹胀满、神疲乏力、口渴不欲饮、食少纳呆、恶心欲吐、口苦口黏、大便溏烂而不爽、舌质红、舌苔黄腻、脉沉滑等湿热病的特点。而慢性肾炎患者正气不足，易感外邪，外感风热之邪与体内的湿热相合，则湿热更盛。湿热证往往是湿热裹结，热在湿中，二者难分难解，湿不祛则热不解;而湿为阴邪、重浊、趋下、黏腻，阻滞气机，为病难以消散。如薛雪所言:“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿热相合，热被湿阻而郁遏不宣，故愈炽，湿得热蒸而氤氲熏腾，故愈横，两邪相合，无形之热蒸动有形之湿，故为病重且速。因此，广西地区慢性肾炎是以五脏虚损为疾病发病之本，又以湿热蕴结为病势缠绵难愈、反复迁延的难治因素。

3 慢性肾炎辨治思路

3.1 治以扶正固本为基础，辅以祛风活血

慢性肾炎病程长、缠绵不愈，易于感受外邪而复发，属本虚标实;五脏虚损为本，其中又以肺、脾、肾亏虚为病机的重点。若肺气足则卫外得固，邪气不易外袭而导致疾病的复发;脾胃健则化源充足，水液得以运化，精微得以输布;肾精藏则蒸腾气化，精微得以闭藏，水湿得以蒸化。因此，健脾、益肺、补肾之法即培补正气是治疗关键。益肺宜培土生金之法，可用六君子汤加减，脾胃健而肺气充，不易感受外邪，有助于下窍之闭藏。健脾宜用补中益气汤加减，健运脾胃同时使清阳得升，气血生化充足，精微得以输布周身而不外泄。补肾宜选五子衍宗丸合水陆二仙丹以固涩肾精，肾精充足则气化正常，脏腑功能得以保障。

风邪多乘正气亏虚而夹杂他邪入里伤肾，而气血阴阳之亏虚皆可导致瘀血的形成。因此，在以扶正固本、清热祛湿治疗慢性肾小球肾炎之时兼顾祛风活血，将有助于病情的改善。祛风当以风药治之，常选用麻黄、防风、蝉蜕、浮萍、青风藤、雷公藤、鬼箭羽等。对于瘀血的治疗当详辨气血阴阳，在补益阴阳的同时给予丹参、赤芍、川芎、当归、泽兰、益母草、水蛭、穿山甲等药活血化瘀。

3.2 运用三焦辨证、清热祛湿、贯穿始终

广西地区慢性肾炎湿热蕴结体内是病情缠绵难愈的重要因素，治疗的关键是有效地祛除湿邪，使湿与热分离。湿热之邪易弥漫三焦，病变部位较广泛，但在不同的发展阶段，其病变中心有所不同，治疗宜通调三焦气机，灵活根据病位的不同选择相应的治法。对于上焦湿热，临床多表现为恶寒发热，身热不扬，头身困重疼痛，口渴不欲饮，咳嗽痰浊咯出不爽;治宜轻扬宣肺、芳化湿浊，选用辛香芳化、轻扬宣透之品，因势利导，宣发肺气，疏通肌腠，使腠理通达，微有汗出，湿邪可从汗而解，湿祛则热也随之而散，常用的药物有藿香、香薷、苏叶、前胡、白芷、佩兰等。中焦湿热多表现为身肿反复不消，小便不利，身体重楚，胸脘痞闷，恶心欲吐，不思饮食，大便溏烂不爽;治宜运脾化湿、辛开苦降，选用辛温药和苦降药配伍，辛开苦降，燥化湿邪，调理脾胃，使之升降平衡，痼湿得开，常用药有半夏、苍术、草果、陈皮、厚朴、大腹皮、黄芩、黄连、杏仁等。下焦湿热多有小便不利、溲浊而量少、肢体浮肿、腰痛等表现，治宜通阳化气、淡渗利湿、通阳化气以行水利湿，同时用淡渗之品以利湿邪，阳气得通，湿浊等阴邪方得散，则热自然得清，常用药物有附子、草果、茯苓、泽泻、大黄、苡仁等。在整个治疗过程中应注意饮食宜清淡，上焦湿热忌大汗，中焦湿热忌大下，湿浊内盛忌温补等事项。

综上所述，湿热蕴结体内是广西地区慢性肾炎病情缠绵难愈的重要因素，在扶正固本基础上，抓住广西地区炎热潮湿的自然气候特点对人体以及疾病的影响，从湿热病三焦辨证入手，兼顾祛风活血进行具体诊治，清除湿热邪气对疾病影响，使慢性肾炎由难治变为不难治。本文之探讨以期对广西地区慢性肾炎的辨证思路和临床治疗方法有所帮助。

[1]陈延强，黄玉茵，肖 敬，等.史伟辛开苦降法论治难治性肾病综合征水肿的经验[J].辽宁中医杂志，2009，36(6):882-884.