玻璃体切割术经前房取核治疗晶状体核全脱位的临床观察
2011-02-11杨菊珊刘鸿飞
杨菊珊 刘鸿飞
(河南焦作焦煤集团中央医院眼科,河南 焦作 454000)
晶状体核脱入玻璃体腔是白内障手术中的一个严重并发症,容易导致继发性青光眼、葡萄膜炎、角膜混浊、视网膜脱离等并发症[1],严重者可造成失明。近年来出现了“吊顶灯”,可提供持续的眼内照明,使术中双手操作更加方便,但是需要额外购置设备,并非各个医院都能采用。为探讨传统玻璃体切割术治疗白内障手术中晶状体核脱位的优越性,我们采用术中将晶状体核从前房取出,无须使用“吊顶灯”,经治疗2例晶状体核脱位,取得良好效果,现报告如下,以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 病例报告
例1:患者男性,年龄78岁。右眼白内障。术前视力,手动/眼前,晶状体核硬度5级。行小切口白内障囊外摘除术,旋转晶状体核时后囊膜破裂,晶状体核完全脱入玻璃体。当天晚上眼压升高达55mmHg,出现眼痛头痛恶心呕吐等急性青光眼症状。第二天急诊璃体切除手术。术中首先水密缝合白内障切口,前房注入黏弹剂恢复眼内压,然后做玻璃体切割术常规三通道切口。切除大部分玻璃体,注入少量重水,以盖住黄斑部为准,切除晶状体白色皮质,充分游离晶状体核,术中见晶状体为黑色类球形。然后拆除白内障切口缝线,前房注入甲基纤维素保护角膜内皮。术者用巩膜穿刺刀刺入晶状体核,此时晶状体核应大部分浮于重水之上,将核小心送入前房。助手用圈匙娩出或者拖出晶状体核,缝合隧道切口。完成剩余玻璃体切割,检查视网膜无异常,结束手术。
例2:患者女性,年龄58岁。右眼白内障。术前视力,眼前指数,晶状体核硬度4级,虹膜下方部分缺损。超声乳化手术过程中后囊破裂,约3/4晶状体核脱入玻璃体腔,即刻行玻璃体切割手术。常规做玻璃体切割三通道巩膜穿刺口,切除大部分玻璃体,术中见残余晶状体核位于后极部视网膜前,下方脉络膜扇形缺损,累及黄斑中下方。注入少量重水,以覆盖住于黄斑部为准,切除白色晶状体皮质,充分游离出晶状体核。用巩膜钉塞住玻璃体切割口和道光纤维口,角膜缘常规做白内障囊外摘除术巩膜隧道式小切口,前房注入甲基纤维素以保护角膜内皮,然后取出巩膜钉,插入导光光纤,用巩膜穿刺刀刺入晶状体残核,此时晶状体应浮于重水之上且类球面向下,防止晶状体残核的棱角刺伤视网膜。用穿刺刀将残核直接送入前房,助手用圈匙娩出或者拖出晶状体残核,缝合隧道切口。完成剩余玻璃体切割,检查视网膜无异常,结束手术。
2 结 果
2例患者术后早期角膜无明显水肿,眼压正常,眼底视网膜情况良好,手术中没有视网膜出血及视网膜裂孔等并发症发生。随访6个月,2例患者最佳矫正视力好于0.6,无视网膜脉络膜脱离及其他并发症。
3 讨 论
白内障手术过程中发生的晶状体脱位是一种严重并发症,根据是否含有晶状体核可分为核性晶状体脱位和非核性晶状体脱位,其中核性脱位所产生的损伤要明显严重于非核性脱位。晶状体核脱入玻璃体腔,可导致葡萄膜炎、继发性青光眼、玻璃体浑浊、视网膜脱离、黄斑水肿、角膜混浊等并发症,重者可出现眼球萎缩,严重危害患者的视功能,原则上应当及时取出,以免造成不可逆的视力损伤[2,3]。白内障手术中出现后囊破裂晶状体脱位时,可首先尝试用圈匙取出,但如果位置靠后取出困难,则应改行玻璃体切割术,不应过度操作,否则会导致脉络膜大出血、视网膜脱离等严重并发症[4]。脱入玻璃体腔的晶状体可睫状体切除;核较硬者可以应用超声粉碎吸除,或者以器械或过氟化碳液体(重水)将晶状体浮至瞳孔区而从角巩膜缘切口取出[1]。但是这在实际如操作中有一定困难,由于灌注头的位置决定了重水的液面高度,使晶状体核很难浮到前房,后节超声粉碎要有专用设备,重水浮至瞳孔区而后再取要大量重水,常要一到两支,由于重水的表面张力大而把脱位的晶状体核漂到虹膜后面,这时取出会有较多并发症,容易损伤虹膜和角膜内皮。近年来出现了“吊顶灯”,可提供持续的眼内照明,使术中双手操作更加方便。但是需要额外购置设备,并非各个医院都能采用。我们这两例仅用少量重水保护黄斑部,先把白色的皮质壳切除,再用巩膜穿刺刀刺入晶状体核内,此时重水的浮力作为对抗力,锋利的穿刺刀很容易进入晶状体核内。将核送入前房时对术者和助手的要求较高,两人必须配合默契,否则手术难度较大。经前房取核过程和白内障手术一样,取出晶状体核时要前房内注入足够的黏弹剂,轻柔操作,保护角膜内皮。术后注意观察眼压、眼底、角膜及矫正视力。非常适合医疗设备和经济条件有限的地方开展手术。
白内障手术过程中,晶状体核脱入玻璃体腔是一种严重的并发症,也是容易引起医疗纠纷的原因之一,需要及时恰当的、经济的、术后效果较好的处理。我们所用的这种手术方法不但节约手术成本,而且比单纯用玻璃体切割头切吸晶状体核快且安全,有推广应用的价值。
[1] 葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:230.
[2] Moisseiev E,Kinori M,Glovinsky Y,et al.Retained lens fragments:nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments[J].Eur J Ophthalmol,2011,21(2):24-28.
[3] Soliman Mahdy M,Eid MZ,Shalaby KA,et al.Intravitreal phacoemulsification with pars plana vitrectomy for management of posteriorly dislocated nucleus or lens fragments[J].Eur J Ophthalmol,2010,20(1):115-119.
[4] Y ang CS,Lee FL,Hsu WM,et al.Management of retained intravitreal lens fragments after phacoemulsification surgery[J].Ophthalmologica,2002,216(3):192-197.