106例老年股骨粗隆间骨折手术治疗疗效分析

尹艳丽 李相卿

（山东昌邑市人民医院，山东 昌邑 261300）

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，股骨粗隆间骨折因接触面大、血运丰富、容易愈合，但治疗不当常常导致骨折畸形愈合，伤肢短缩、跛行，严重的长期卧床，丧失活动能力。老年人多合并有内科疾病，有的受伤前肢体已不同程度地丧失自主活动，早期常出现严重的并发症，死亡率高。我科自2008年8月至2011年1月手术治疗老年人股骨粗隆间骨折106例，平均年龄76岁。现整理分析手术治疗方法的疗效，以探讨更适合于老年人股骨粗隆间骨折的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2008年8月至2011年1月从收治的老年股骨粗隆间骨折病例中选择106例行手术治疗。年龄63～88岁，平均76岁。男70例，女36例。左侧66例，右侧40例。受伤原因：走路摔伤73例，骑自行车或三轮车摔伤20例，车祸伤13例。合并内科疾病71例，占66.9%，其中心脑血管系统最多，分别为高血压37例，冠心病16例，脑血管后遗症10例，糖尿病6例，慢支性肺气肿2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗

本组106例，入院后均行下肢牵引制动，完善相关检查，3d内手术。手术在骨科牵引床上进行，术中C型臂X线机指导骨折复位及固定。动力髋螺钉（DHS）固定69例，采用髋外侧入路，将骨外侧肌从后缘适当剥离显露股骨粗隆，置入DHS；Gamma钉和PFN固定27例，采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌达大粗隆顶点，髋内收位置入Gamma钉和PFN。3枚空心钉固定10例，均行股外侧上端小切口。

1.2.2 围手术期处理

所有患者术前30min应用抗生素，至术后3～5d。术后第1天取半卧位，指导做下肢的肌肉收缩练习，2周后坐床边练习膝关节的屈伸，6～8周架拐不负重行走，12～16周逐渐弃拐活动。

2 结 果

106例患者均行手术内固定。平均手术时间：DHS 70min、Gamma钉和PFN 90min、空心钉50min。平均术中出血量：DHS 190mL、Gamma钉和PFN 200mL，空心钉30mL。术后伤口无感染。平均住院时间16d。106例均获得6～12个月的随访，骨折平均愈合时间DHS 14周，Gamma钉和PFN 14周，空心钉12周，无骨折不愈合和延迟愈合。远期髋内翻畸形愈合2例，为Ⅱ型骨折，空心钉固定，DHS固定1例（Ⅲ型）。DHS固定中动力螺钉外移，骨折远端内移者3例。所有手术中未发生断钉、头颈钉切出和股骨干骨折。髋关节功能正常82例，轻度跛行22例，活动差2例。

3 讨 论

3.1 老年人股骨粗隆间骨折的一般特点

老年人多伴有骨密度降低，骨强度下降，出现不同程度的骨质疏松。老年人多伴有内科疾病，可进一步影响骨密度。如糖尿病影响骨代谢，使骨密度降低；偏瘫等脑血管病、心肝肾功能不全、贫血、慢支性肺气肿等，可限制患者活动，导致废用性骨强度下降；有糖皮质激素治疗史者，也可影响骨密度。老年人的上述骨骼特点使之遭受轻度的暴力即可引起骨折，其中股骨粗隆间骨折是常见类型[1]。骨折后卧床不起，常出现并发症，威胁老年人的生命，国外报道死亡率为10%～20%。常见的死因有支气管肺炎、心力衰竭、脑血管意外及肺栓塞等。传统的骨牵引治疗易导致畸形愈合，且卧床时间长、并发症多。目前手术内固定治疗得到了很大的发展，然而老年人多伴有骨质疏松，术后内固定容易失效，导致肢体伤残的比率仍存在。

3.2 老年人股骨粗隆间骨折手术治疗的目的及时机

手术治疗的目的是使骨折获得即时的稳定，早期活动，减少卧床并发症。粗隆间骨折后坚强的内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法。聂军[2]等总结手术治疗高龄髋部骨折198例，平均年龄85.2岁，对比90岁以上和90岁以下两组手术1年后的随访，并发症无明显差异，这个结果与Shah统计相似，并提出高龄不是影响手术效果的因素，预防和控制内科疾病及相关并发症是影响疗效的关键。因此，在患者全身情况允许的情况下，应积极选择手术内固定治疗。

3.3 老年人股骨粗隆间骨折治疗方法的选择[3]

①对无合并内科疾病的、受伤前活动量大的患者，应积极选择手术治疗，DHS固定作为首选，对粉碎的不稳定性骨折，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和粗隆下骨折、反粗隆间骨折选择Gamma钉和PFN固定。②对合并内科疾病的IA、IB、Ⅱ型可行3枚空心钉或Gamma钉固定，对粉碎的不稳定性骨折适用Gamma钉和PFN固定，骨折达功能复位即可，不必过分强求解剖复位以减少手术创伤和手术时间。③有严重的内科疾病不能耐受手术者或伤前肢体功能不全者应选择骨牵引治疗，可不顾及骨折畸形愈合，尽早坐床或坐轮椅活动，以减少卧床并发症。④有严重的骨质疏松者，为避免术中骨质劈裂及术后内固定失效，应慎重选择内固定治疗。⑤对不接受手术治疗者，应采取正确的骨牵引治疗。

3.4 注意术后肢体的保护，制定个性化的肢体功能恢复训练

手术内固定只是获得即时的骨折稳定，在骨折愈合前不合理的活动，常常引起骨折畸形愈合、钉板拔出、再骨折。应该仔细分析骨折的类型，骨质量如何、术前肢体功能如何、骨折是否稳定、复位是否完全、内固定是否牢固，从而制定个性化的肢体功能训练，以恢复骨折前的行走和全部功能。鼓励患者尽早坐起，做股四头肌收缩和足趾、踝关节的屈伸练习，以减少肌肉萎缩，防止关节僵硬。伤口愈合后，可坐床面练习膝关节屈伸，注意避免侧卧及伤肢内收。老年人多有骨质疏松，骨愈合慢，高龄患者体力差、神经反应降低，为避免术后内固定失效、再骨折，不适宜过早下地活动，6～8周架拐行走比较安全，10～12周可弃拐逐渐恢复行走。

[1] 文良元.骨质疏松与老年髋部骨折[J].中华骨科杂志,2002,22(9):542.

[2] 夏军.手术治疗高龄髋部骨折的围手术期并发症[J].中华骨科杂志,2005,25(10):591-594.

[3] 张经纬.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.