中西医结合治疗慢性淋巴细胞白血病

于 阳，吴学宾

(首都医科大学附属北京世纪坛医院血液内科，北京 100038)

中西医结合治疗慢性淋巴细胞白血病

于 阳，吴学宾

(首都医科大学附属北京世纪坛医院血液内科，北京 100038)

慢性淋巴细胞白血病;中西医结合;治疗

慢性淋巴细胞白血病，简称慢淋(chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一种克隆性疾病，以CD5+的B细胞在外周血、骨髓、肝、脾、淋巴结中大量增殖为特征。本病老年人多见，80%的患者＞60岁。过去认为CLL在我国发生率较低，而欧美国家发病率高，随着中国步入老龄化社会，其总数呈增长趋势。因此，探求中西医结合治疗CLL的方法有重要的临床意义。

目前世界范围内有两种广泛接受的分期方法用于CLL患者治疗策略的制定，即 Rai和 Binet分期系统。最初的Rai分期系统已由5组改良为3组。这样，现在两种分期系统均分为具有独特临床结果的3组。笔者从临床治疗的实用性出发，将目前通用的国际分期与中医辨证相结合，分型论治如下。

1 Rai分期低危组，Binet分期A期

美国国家肿瘤工作组(NCISWG)提出了慢淋初期治疗指南［1］指出，新诊断的无症状 Rai 0期或Binet A期患者可以无需治疗。此时表现为化验检查发现淋巴细胞绝对值增高，但无淋巴结肿大或仅有两个区域内的淋巴结肿大，且肿大的淋巴结按之尚软、推之可移，此时患者多有纳差、乏力、腰膝酸软、面色不华等不典型症状。研究表明，无治疗指征的慢淋接受化疗并不能延长生存期，反而影响生活质量［2］。而中医针对“虚”的病机，提出滋阴降火、平补气血，同时舒肝理气，恢复脏腑经络正常功能以扶正驱邪。

1.1 祛风化痰法

患者表现为口干、牙痛、大便干、小便黄，可伴皮疹、皮肤瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉细数。名老中医黄振翘［3］认为初期风痰湿毒、邪实为主，“治痰必先治风”，治拟疏风清热、化痰解毒，药用前胡15g，杏仁10g，象贝母 15g，茯苓 15g，土茯苓 30g，桔梗 10g，莪术 15g，蒲公英 20g，野葡萄藤 30g，陈皮 10g，连翘15g，炒白术 5g，生甘草、炙甘草各 5g，胆南星 12g，炒黄芩15g。

1.2 健脾益气法

患者表现为气短懒言，乏力纳差，汗出畏风，腹胀，舌淡体胖，苔薄白，脉细弱。朱丹溪认为:“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”杜云波［4］用平补之法治疗本病，方为四君四物加减:白术15g，人参10g，茯苓 18g，甘草 3g，川芎 20g，归尾 12g，熟地15g，赤芍 12g，白花蛇舌草 30g，半支莲 30g，麦冬15g，玄参 12g，五味子 9g，菟丝子 9g，山萸肉 9g。

1.3 舒肝解郁法

患者多由七情过极、气机不调、脾运水湿不及、聚而生痰、气滞痰凝所致，表现为纳差，淋巴结肿大、按之尚软、推之可移，腰膝酸软，胸胁胀满，舌质紫暗，或舌淡苔白，脉弦滑。唐由君［5］用柴胡疏肝散或逍遥丸与二陈汤加减(柴胡、香附、川芎、赤白芍、陈皮、茯苓、山药、莲子、白术、枸杞子、当归、甘草、半夏、枳壳、栝楼、夏枯草、黄药子等)。

2 Rai分期中危组，Binet分期 B期

临床表现为2个区域以上的淋巴结明显增大，肝脾肿大。指南提出一部分中期(Rai I andⅡ;Binet B)患者病程进展慢，无特殊临床症状，也应同低危组患者推迟治疗;但大部分中期患者都伴有发热、体重减轻、巨大肿块、极度乏力、反复感染、盗汗等症状，常常受益于治疗的实施［1］。对于老年患者，瘤可宁仍可作为一线治疗方案［6］。对于年轻且身体条件好者，可选用氟达拉滨联合环磷酰胺及美罗华(FCR)化疗作为一线治疗方案，还可用阿仑单抗巩固治疗。有学者［7］用FCR方案治疗177例慢淋，其中25%完全缓解，总有效率73%，而完全缓解患者中12例达骨髓分子生物学缓解。研究表明，FCR方案对初治或复发难治慢淋均有效，此方案可达更好的血液学和分子生物学疗效。中医辨证为瘀血、痰浊盘踞，可选养阴化痰、益气散结、活血化瘀治法。

2.1 养阴化痰法

患者表现为形体消瘦，口干喜饮，或潮热起伏，手足心热，大便干，小便黄，瘰疠渐多，腹部痞块，舌红少苔，脉细数。夏乐敏［8］治以滋阴泻火、健脾化痰，方以四君子汤、六味地黄汤健脾益气养阴，佐以左金丸、平胃散和胃。药用:太子参 20g，白茯苓12g，焦白术 9g，炙甘草 3g，生地黄 12g，牡丹皮 9g，紫丹参 9g，泽泻 6g，玄参 12g，麦冬 1g，吴茱萸 1g，黄连 4g，急性子 18g，猪苓 15g，茯苓 15g，土鳖虫 9g，地骨皮 15g，连翘 9g，夏枯草 12g，桃仁 9g，红花 9g，苍术 9g，厚朴 9g，软柴胡 6g，青皮、陈皮各 9g。

2.2 益气散结法

患者表现为乏力、心悸、自汗、面色无华，瘰疠渐多，由软变硬，甚至可有淋巴结固定不移，或腹部痞块，舌淡苔白，脉细弱。夏乐敏［8］治以健脾化痰益气，温阳散结，方取四君子汤、当归补血汤健脾补气养血，佐以左金丸、平胃散和胃。药用:太子参20g，白茯苓12g，焦白术 9g，炙甘草 3g，当归 9g，吴茱萸2g，黄连 3g，莪术 9g，三棱 15g，炙黄芪 15g，山茱萸12g，软柴胡 9g，川芎 9g，急性子 15g，制半夏 9g，苍术 9g，厚朴 9g，陈皮 6g，制香附 9g，山慈菇 12g，白花蛇舌草15g。

2.3 活血化瘀法

患者表现为周身瘰病如串珠，不热不痛，按之尚软，推之能动，或有淋巴结固定不移，结节渐增，或胁下痞块，固定不移，舌质紫暗，脉沉细涩，治宜血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、丹参、赤芍、莪术、枳实、白花蛇舌草、鳖甲、蜈蚣)。

3 Rai分期高危组，Binet分期C期

临床表现为贫血、血小板减少，进行性骨髓衰竭，可出现幼淋巴细胞转化或转为Richter综合征。此时患者单用烷化剂往往不能有效控制病情，目前多采用小剂量氟达拉滨化疗，身体条件耐受者可采用化学免疫治疗(FCR化疗)。存在高危因素p53基因突变和del(17p)的患者建议行阿仑单抗化疗或自体造血干细胞移植［9］。中医辨证此时髓枯精竭，加之化疗后并发症，治疗须突出补虚为主，缓消瘀毒。名老中医邓道昌［10］以龟鹿二仙胶加减(鹿茸、肉苁蓉、龟板、人参、枸杞子、山药、熟地、当归、猪牛骨髓、黄精、木香、丁香等)滋阴填精，益气壮阳;以大黄蛰虫丸缓消瘀毒(大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、干地黄、蜀漆、虻虫、蛴螬、蛰虫、僵蚕、半夏、半枝莲)。

4 小结

本病在中医多可归属于“癥瘕”、“积聚”、“瘰疬”、“虚劳”、“痰核”、“血症”、“黄疸”、“痰毒”范畴。西医在早期诊断和判断预后方面有优势，但早期缺乏有效治疗，只能等待观察。中医采取祛风化痰、健脾益气、舒肝解郁法可调畅气血、软坚散结，有效地填补了西医治疗的空白。疾病的中晚期西医用化学免疫治疗可快速、明显地降低肿瘤负荷，中医强调补虚为主，缓消瘀毒，增强患者免疫力并预防并发症的发生，可有效支持化疗顺利进行，同时为化疗后维持治疗拓展了新的思路。总之，只有中西医结合早发现、早治疗、优势互补、辨证分型，才能制定出更有效的个体化治疗方案。

［1］Cheson BD，Bennett JM，Grever MR，et al．National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia:Revised guidelines fordiagnosisand treatment［J］．Blood，1996，87:4990-4997．

［2］Kipps TJ．Chronic lymphocytic leukemia and related diseases．In:Beutler E，Lichtman MA，CollerBS，etal．eds．Williams Hematology 6th［M］．New York，McGraw-Hill，2001:1163-1182．

［3］陈 珮．黄振翘治疗慢性淋巴细胞白血病的经验［J］．北京中医，2004，23(4):209-210．

［4］杜云波．平补缓消法治疗慢性淋巴细胞白血病6例［J］．国医论坛，2003，18(5):25-26．

［5］唐由君，崔 琳．辨证治疗慢性淋巴细胞白血病的体会［J］．浙江中医学院学报，2005，29(6):25-26．

［6］LIN，TS．what is the optimal initial treatment for CLL［J］．Oncology，2007，21(14):1641-1649．

［7］Wierda W，O'Brien S，Wen S，et al．Chemoimmunotherapy with fludarabine，cyclophosphamide and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia［J］．J Clin Oncol，2005，23:4070-4078．

［8］夏乐敏，王运律．健脾化痰法治疗慢性淋巴细胞白血病20例［J］．世界中医药，2010，5(1):41-42．

［9］Michael Hallek，Natali Pflug．State of the art treatment of chronic lymphocytic leukaemia［J］．Blood Reviews，2011，25(1):1-9．

［10］马承杰．邓道昌教授治疗慢性淋巴细胞白血病的经验［J］．四川中医，2005，23(3):1-2．

R733．72

A

1006-3250(2011)12-1360-01

2011-05-23

于 阳(1977-)，女，北京人，主治医师，医学硕士，从事血液病临床与研究。