老年性失眠的中医诊疗进展

张 雷，王 玉

(无锡市中西医结合医院，江苏 无锡 214041)

睡眠障碍中医称之为“不得寐”或“不寐”，指经常不能获得正常睡眠，轻者入睡困难或眠而不酣，时寐时醒，醒后不能再眠，重者可彻夜不眠;现代医学指排除心脑疾患、躯体及情感原因，患者连续3周以上有入睡难、易醒及(或)多梦、晨醒早等表现的睡眠障碍，多伴有头晕头痛、心悸乏力、健忘等症状。老年性睡眠障碍是指特发于老年期的原发性失眠，是困扰老年人的常见病证，长期的失眠严重影响了老年人的生活质量，会加重和诱发老年人的躯体疾病，并常伴有情绪、心理的改变[1]。

中医认为，失眠的基本病机是阳不入阴、阴阳不调。《内经》有言“阳入阴则寐”。对于老年性失眠，《素问·上古天真论》曰:“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，“丈夫八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，故“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。可见，气血衰少、阴阳失济是老年失眠的基本病理特点。周仲瑛[2]则认为，老年性失眠多以脾肾虚为本，火痰食瘀为标，病位在心，与肝胆脾胃肾的阴阳气血失调相关;虚多实少，迁延日久则虚中夹实。

1 中医分型

1.1 气血亏虚

《难经·四十六难》有云:“老人血气衰营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也”;《张氏医通·不得卧》有“年高心血衰不寐”之说;清·张景岳《景岳全书》指出:“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”;“无邪而不寐者，必营血之不足，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。《类证治裁·不寐》也说:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”可见，脾虚气血不足，心失所养致使营卫不和是导致老年性失眠的重要病机。

1.2 肾阴亏虚

清·《冯氏锦囊卷十二·杂证方脉不寐合参》提出了“老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。清·陈士铎在《石室秘录》中指出“盖老人气血之虚，尽由肾水之涸”，说明不寐的病因与肾阴的盛衰有关，肾阴不足则易阴气亏虚，阴不纳阳则不寐。

1.3 心肾不交

《景岳全书·不寐》说:“神安则寐，神不安则不寐”;“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。要神安，则应阴阳相交，最重要的是心肾相交。年老体弱之人，肾精耗伤，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢;或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁而不寐。

1.4 阴虚火旺

老年人脏腑功能之生理性虚衰，以肝肾精血亏虚为主，阴精不足致阴不敛阳、营卫不和。或失眠老人常伴有情志不畅，则肝失调达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎以致不寐。

1.5 血行瘀滞

正气亏虚是老年人的病机特点，然而虚久必瘀。如阴气亏虚、阴寒内盛则血脉凝聚;阴虚火旺，煎熬血液亦致瘀;肾阴亏虚，津血不足，脉道枯涩则血行不畅而留瘀。吴澄提出虚损之证多生痰积、留瘀之病;王清任在《医林改错》中也提出血瘀是不寐的重要原因之一。

2 治则与方药

睡眠障碍是困扰许多人尤其是老年人的严重问题。西医治疗失眠的药物有耐药性、成瘾性等副作用，而中医依据个人病情辨证论治既可改善症状又少有以上缺点。

周仲瑛[2]提出，老年人失眠的治疗应强调“补虚”:滋养肝肾，补益心脾;“泻实”重在轻肝泻火、化痰祛瘀。袁拯忠[3]则认为，老年人失眠当从肾论治，肾精亏虚影响卫气生成和运行，肾精亏虚也对其他相关脏腑功能产生影响，肾精不足还会导致火、痰、瘀等病理产物的生成;故治疗上以补肾填精治本，清热、活血、化痰、祛瘀为标，兼以宁心养神、重镇安神等对症治疗。孙易娜[4]认为，治疗上应扶正祛邪，而以扶正为主;扶正者，以补心肾两脏之阴为多，若因病程日久而致脏腑虚寒者，亦可温补心肾之阳;祛邪之法不外活血化瘀、化痰清热。由于瘀者多为久虚所致，故补肾与活血化瘀常同用。失眠证治疗最终目的是让患者能安睡，故安神之品用之甚多。鉴于老年人体质多虚的特点，宜多用养心安神类药，少用重镇安神之品。杜侃[5]则提出“充元气补虚概之，祛邪气化痰行瘀，精药味守方持恒，重整体多因制宜”。任何[6]深入探讨了老年性失眠的病理机制，提出调和气血、通畅经络、平秘阴阳的治疗法则。

2.1 气血两虚型

症见面色萎黄、睡眠不宁、多梦易醒、心悸健忘、头晕目眩、体倦神疲、舌淡有齿印、苔薄白、脉细弱等。谭同来等[7]以益气活血、养心安神为其治则，自拟益气活血安神汤治疗老年人失眠46例，发现其疗效明显优于西药对照组(P＜0.05)。李志宏[8]认为，老年体衰，阴亏血少，闲而多思，劳伤心神，血不养心，神无所依易致失眠，治以《石室秘录》中的安寐丹随证加减，使心血自生、心神遂安。张文革[9]认为，老年人不寐多由年迈血少、心血不足、心失所养而致，以丹参注射液合加味柏子养心汤益阴血、补心营，其疗效显著优于西药对照组(P＜0.05)。谭燕泉[10]治疗老年性失眠以育阴养血、安神开郁为法，又兼顾补肾，予以黄连、阿胶、青龙齿、炒酸枣仁、琥珀粉、青皮、郁金、茯苓、枸杞子、生地黄、龟板、山药组方治疗，疗效颇佳。卢永兵[11]认为，老年劳倦损伤心脾，气虚血亏，血不养心，心神不安而不寐，选用归脾汤及《类证治裁》养心汤治疗老年性失眠效佳。

2.2 肾阴亏虚型

症见腰膝酸软、头晕、盗汗、五心烦热、失眠、心烦等。刘学平[12]认为，老年人肾精亏虚，阴虚生内热，热扰心神而失眠，方用六味地黄汤加味治疗。邱丽敏[13]以六味地黄汤加味治疗老年不寐90例，总有效率92%。麻婧[14]用六味地黄汤治疗失眠80例，总有效率92.15%。徐行[15]自拟健脾补肾通络汤治疗老年性失眠78例，总有效率92.3%。孙海霞等[16]用养阴镇静丸生精补髓、健脑安神治疗老年性失眠33例。结果显示，与西药对照组有显著差异(P＜0.01)。胡玉英[17]用自拟补肾宁神汤配合其他中医疗法治疗老年性失眠72例，总有效率98.61%，治疗组与对照组疗效差异有显著性(P＜0.01)。朱万成[18]以补肾为主，辅以活血治疗老年失眠症135例，有效率为97.0%。谌剑飞[19]以甜梦胶囊补肾填精治疗老年性失眠，临床疗效与阿普唑仑相当。侯庆勋[20]以补血滋肾调肝法治疗老年性失眠，较地西泮效果更显著。

2.3 心肾不交型

症见心烦难以入睡、睡而不安、心悸、耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗、口燥咽干、舌红少苔、脉细数等。叶人等[21]用口服地黄饮子合交泰丸去附子治疗老年失眠52例，结果发现中药治疗组总有效率92.3%，与西药对照组相似，但复发率明显低于西药对照组，有显著性差异(P＜0.01)。张红新等[22]采用二仙汤加味治疗肾之阴阳失衡、心火妄动的老年顽固性失眠，其疗效明显高于对照组，有显著性差异(P＜0.01)。杨艳军[23]以二仙汤为基本方，随证加减化裁，温补肾阳、滋补肾阴、调理阴阳平衡，治疗肾阴阳失衡之老年不寐，疗效佳。刘海燕[24]采用名老中医经验方珍枣胶囊，养阴清热、潜阳宁神，治疗老年失眠之心肾不交证，疗效显著。丁青龙[25]自制夜宁胶囊养心安神、滋补肾阴，治疗老年顽固性失眠症与舒乐安定相比效果显著。

2.4 阴虚火旺型

症见心烦不寐、心悸不安、头晕、耳鸣、健忘、腰酸梦遗、五心烦热、口干津少、舌红、脉细数等。朱沈等[26]自拟百合知母安神汤治疗老年期阴虚火旺型失眠46例，总有效率91.3%。唐华伟[27]自拟睡灵汤Ⅰ号治疗老年人失眠属阴虚阳亢证者32例，总有效率87.5%。乔虹等[28]就老年性失眠多因心血、心阴不足提出滋阴清热治疗大法，自拟催眠汤，总有效率92.86%。任雁京[29]以枣仁安神胶囊治疗老年人失眠较舒乐安定效果显著。王振宇[30]以百合地黄汤加减治疗老年慢性失眠，与阿普唑仑组相比效果相当且副作用小。付慧鹏[31]等认为失眠为心脾两虚、阴虚火旺所致，用酸枣仁等加阿普唑仑治疗50例患者，总有效率为92.0%，疗效优于单纯阿普唑仑治疗。

2.5 血行瘀滞型

症见面色晦黯、失眠、睡卧不安、心悸、头痛、胸闷痛、烦躁不安、易怒、舌有瘀点或瘀斑、脉涩或结等。张巍巍[32]使用养血清脑颗粒与阿普唑仑治疗老年失眠，2组疗效相当，养血清脑颗粒组不良反应少于阿普唑仑组。姚军汉[33]以补肾活血安神汤补肾填精、活血化瘀治疗老年失眠，能明显改善症状。吴整军[34]以补肾填精、活血化瘀为治则，拟补肾活血养心汤治疗老年失眠，疗效优于舒乐安定且不良反应少。徐冰[35]自拟交藤龙牡二仁汤补肾活血治疗老年性失眠，与服用舒乐安定组相比效果更佳。卢永兵[11]认为，老年气血虚弱、血运无力、血脉不畅、心血瘀阻、心失荣养则不寐，选用《张氏医通》当归活血汤，并自拟益气活血方(丹参、川芎、黄芪、人参、三七)加减治疗效佳。

3 其他疗法

3.1 针药结合治疗

孙莉[36]以天王补心丹配合电针治疗老年失眠，电针治疗主穴取百会、四神聪，配以太溪、三阴交、心俞、肾俞治疗失眠效佳。韩婷等[37]分别采用单纯电针、单纯耳穴压丸法和电针加耳穴压丸法治疗老年性失眠，电针取穴神门、内关、三阴交、足三里、心俞、肾俞、太溪，耳压取穴神门、心、肾、皮质下、内分泌、失眠、枕、额等，结果表明电针加耳穴压丸法明显优于单纯电针法或单纯耳穴压丸法，提示电针与耳穴压丸治疗老年性失眠有协同作用。齐丽珍等[38]用项丛刺治疗失眠，取下脑户、风府、哑门等穴，横向自风府至完骨分6等份，每等份为1个穴位，左右两侧共12个穴位，每周针刺2次，10次为1个疗程，总有效率92.1%。袁霞[39]针刺配合耳穴贴压治疗失眠，取穴百会、四神聪、印堂、内关、大陵、三阴交、太溪、神门、安眠等，随症配穴，针刺留针30min;耳穴:心、神门、内分泌、脑干、肝、脾、肾、颈椎，用王不留行贴压穴位，3d换药1次，两耳交替使用，15d为1个疗程，总有效率 95.7%。叶淑兰[40]在使用归脾汤的基础上配合神门、内关、安眠、百会、四神聪为主穴的针刺治疗，观察疗效优于中药配合安定的使用效果。柳繁秀[41]在中药足浴的基础上配合百会、太阳、足三里、三阴交、失眠等穴位交替按摩，治疗老年失眠见效。

3.2 中药敷贴

陈仿英[42]根据患者失眠证型组方取穴做中药穴位贴敷治疗，患者睡眠质量明显改善。施明[43]用中药香袋敷贴神阙穴治疗失眠，14d总有效率84.13%。李黄彤[44]利用银杏叶制剂敷贴神阙穴治疗失眠，其对睡眠质量的改善优于西药对照组(P＜0.05)。

3.3 物理疗法

欧阳波[45]利用松脂浴及高压静电理疗法配合针灸治疗失眠，随治疗时间延长疗效明显增强。

综上所述，中医药以整体观念和辨证论治为基本治则，治疗老年性失眠症具有独特的优势;但在该疾病的临床研究中，尚缺乏统一的病例选择标准、样本量、对照组设立标准和疗效标准，缺乏符合循证医学原则的大样本、随机对照、双盲临床研究。倘若在此基础上能够建立客观的诊疗量化指标，建立统一、易行的诊疗体系，融入中医特有的辨证论治思想，必将使得老年性失眠症的治疗更加简单、有效，为广大老年患者造福。

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