谢昌仁老中医治疗急难杂症举隅

周玉麟

江苏省宜兴市人民医院（江苏宜兴214200）

谢昌仁主任医师系江苏省名老中医，全国首批500名老中医师承指导老师之一，终身享受国务院特殊津贴的中医专家，从事中医临床、教学、科研60余载，学验俱丰。擅长治疗急重症、内科及妇科杂症，药简而效宏。笔者有幸随师学习，受益匪浅。本文就其治疗某些急难杂症的经验作一简要介绍。

1 湿 温

夏某，女性，45岁，1997年9月10日初诊。西医诊断为伤寒。患者发热9d而稽留不退，微恶寒，汗出不多，遍体酸楚，胸闷欲吐，饮食不思，小便短黄，大便溏，舌苔垢腻，脉濡滑。谢老认为此为湿邪夹滞，互阻中焦，太阳表邪郁遏，太阴里湿弥漫。属湿温之证。治宜宣散表邪，淡渗利湿。处方：藿梗9g，佩兰6g，豆卷10g，光杏仁 10g，炒薏苡仁 10g，白蔻仁 2g，滑石 10g，通草 5g，茯苓10g，陈皮5g，姜半夏10g，炒茯苓6g。每日1剂，水煎分服。连服3剂。二诊：药后得微汗，胸闷身楚略减，但发热延绵未退，昨起突转寒战，继而高热，体温高达39.5℃（腋温），汗出热轻，胸闷呕恶，口苦而干，渴不多饮，寒热往来2次，苔淡黄垢腻，脉弦滑带数。此时表证已解，邪达膜原，少阳枢机不利。治宜疏利和解，方用达原饮加减：槟榔10g，草果3g，知母6g，厚朴 6g，柴胡10g，姜半夏 10g，黄芩 9g，赤茯苓 10g，青皮、陈皮各 5g，藿梗 10g，六一散（包）10g。连服2剂后寒热暂退，身汗津津，胸闷减轻，呕恶亦止，口干思饮，大便溏解，日行2次，小便色黄量多，苔黄稍退，脉濡而滑数。此时血培养示伤寒杆菌生长。膜原之邪外达，阳明湿热未清。治宜清热利湿，和解少阳。处方：柴胡10g，黄芩6g，姜半夏 10g，赤茯苓 10g，厚朴 5g，鸡苏散（包）10g，藿梗 6g，枳壳5g，炒黄连3g，青皮、陈皮各5g，共服3剂。三诊：药后发热未起，胸畅思食，二便通畅，苔薄黄，脉濡滑。湿热之邪渐化，再以苦化淡渗之剂肃清余邪。经治后血培养转阴。

按：本案为一较典型的湿温病。谢老认为湿温病即湿热兼挟之病。初诊时湿邪在表，郁阻中焦，故用宣表淡渗之剂。用藿梗、豆卷、蔻仁、滑石、通草等淡渗利湿清热药物。二诊时表证已除，湿热之邪内阻少阳，邪达膜原，故见往来寒热，缠绵不已。此时汗之不解，下之当失治，谢师紧紧抓住“邪在膜原”之辨证要点，采用疏利和解之剂，破戾气所治，除伏邪盘距，使邪气破溃，远离膜原，而发热得退。后以苦化和解淡渗之剂以尽全功。正如《温疫论》指出：“邪在膜原，正当经胃交关之所，故为半表半里。此邪不在经，汗之徒伤表气……又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气……宜达原饮”。在长期临床实践中，谢师遵循古训，用之于今，曾治疗数十例伤寒、系统性红斑狼疮等引起的高热及不明原因发热，按中医辨证乃为邪达膜原之热，均以达原饮加减治疗而愈。谢师认为治疗关键在于辨证施治，其具体加减如下：热盛者，常与清脾饮合参；往来寒热明显者，多与小柴胡汤合用；兼表者，配豆卷、连翘以透达；湿重者，加杏仁、薏苡仁、白蔻仁以芳化；有痰者，佐大贝母、瓜蒌皮以化痰；纳呆者，增焦山楂、六曲消食化滞。方中原有白芍，因恐其酸敛，多不用之。

2 便 血

吴某，男性，32岁，1993年7月1日初诊。就诊当日上午突然解柏油样便约600g，伴胃脘疼痛，纳谷减少。查大便隐血（++++）。患者1985年起即有胃脘痛病史，钡餐诊断为“十二指肠球部溃疡”。至谢师处求治。症见面色少华，神倦乏力，口干喜热饮，四肢欠温，大便如柏油状，日行1次，舌质淡，苔薄白，脉濡。查体：Bp13.3/8.9kPa，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进。谢师认为证属久痛入络，脾胃虚弱，中阳不运，气不摄血，血从下溢。治宜益气摄血，方用自拟溃疡止血方：黄芪15g，太子参12g，白术6g，炙甘草5g，当归 6g，白芍 10g，阿胶珠 10g，地榆炭 10g，侧柏炭 10g，乌贼骨12g，煅龙骨、煅牡蛎各15g。每日1剂，水煎分服。连服2d。另吞服自拟溃疡止血粉（药物组成为乌贼骨3份、白及粉2份、参三七粉1份，共研成极细末）10g，每日3次。二诊：药后大便转黄，隐血转阴，上腹部无不适，精神转佳，纳谷也香。

按：便血属血证范畴。谢师曾观察200余例以黑便为主诉的便血患者，按中医分型，约3/4属脾胃虚寒型，1/4属肝胃不和型。前者临床多见，即所谓“阴络伤则血内溢也”。谢师对此证多以益气护膜摄血为大法。经验方溃疡止血方中以参、芪、术、草甘温，补脾益气；白芍酸苦微寒、敛阴和营；当归、阿胶珠养血止血，和营定痛；地榆、侧柏二炭微寒，凉血止血；乌贼骨收敛止血，并具护膜制酸止痛之效；煅龙骨、煅牡蛎固脱止血。全方不温不燥，不寒不腻，具有健脾益气、养血止血、和营定痛之功效。溃疡止血粉中乌贼骨功可收敛止血，制酸止痛，对胃脘痛伴吞酸、嗳气、便血者颇有功效；白及收敛，药性黏涩，止血颇佳；参三七既可止血，又可活血散瘀定痛，合而成方，收敛止血，生肌护膜，收效较佳。临床治愈率达98%。另外谢师对肝胃不和者，在溃疡止血方中去芪、术、归之甘温，加川连、吴茱萸、白芍取戌已丸意；兼胃气上逆加陈皮、半夏、枳壳和胃降逆；呕血便血并见者，则以降气清火之黄连温胆汤、泻心汤加减。同时配服愈合溃疡粉（药物组成为乌贼骨 40g，浙贝母 10g，沉香 3g，坎脐 5条，参三七 8g，紫丹参12g，茯苓15g。共研极细末。餐前1h服之，每服3～5g，温开水送下）和胃止痛，护膜止血，且可愈合溃疡面，实有佳效。

3 石 淋

张某，男性，45岁，1994年10月20日初诊。患者平素常进滋补厚味，近3d时感腰部酸胀，小溲时解而不爽。昨晚起右肾区绞痛阵作，难以忍受。腹部平片示右输尿管上段有结石阴影。症见右腰部酸胀，小溲不爽，苔淡黄，脉弦小。谢师认为此系湿热久蕴凝为结石，阻于水道，气化不利。治宜清热利湿、通窍排石，处方：石韦 12g，瞿麦 12g，萹蓄 12g，甘草梢 15g，赤芍 10g，泽泻12g，赤茯苓 12g，海金砂 12g，鸡内金 6g，柴胡 10g，枳壳 10g，车前子（布包）12g。每日1剂，水煎分服。连服5剂。二诊：服上药4剂后，突感小腹绞痛，继而尿血，尿道刺痛，须臾排出豌豆状结石1枚，顿时如释重负，诸症悉减。后经B超复查输尿管已无结石存在。

按：石淋多由下焦湿热蕴结煎炼乃成砂石，清利通淋排石为其治疗大法。谢师尝屡治本病，并搜集验案多例，总结出本病的治疗经验。本病有虚实之分，对于实证，以通利排石为法，选瞿麦、萹蓄、车前子、赤茯苓、甘草梢清利湿热；赤芍、枳壳、海金砂、金钱草、鸡内金通窍排石。倘伴有肾阴不足，则用六味地黄滋肾，加清热排石之剂；肾阳或肾气不足，则用桂附八味，再加排石之药。其中石韦、冬葵子为谢老必用之药。谢师认为该病尚有两大主要兼症：一为肾绞痛，此时应配以疏通清利之法。多以柴胡四逆散为主。柴胡配枳壳（实）疏利气机，一升一降；芍药配甘草酸甘化阴，缓急止痛；痛甚时可加延胡索、川楝子。一为肾盂积水，本症的形成乃结石阻滞，水气内停，应辅以化气行水之法。若是湿热偏重者，可用滋肾通关丸；若因肾虚气化无力，则宜予济生肾气丸，同时治疗结石，可获良好效果。