李淑良主任医师从阳虚治疗鼻衄经验

刘 静 李 蕾 赵文明

中国中医科学院西苑医院（北京100091）

李淑良主任医师是全国第2、3、4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医耳鼻喉科工作47年，具有丰富的临床经验。笔者在侍诊过程中发现李师对于部分鼻衄患者，采用温阳法治疗，疗效满意。现将其经验介绍如下。

1 病因病机

鼻衄，即鼻出血，是耳鼻喉科常见症状之一，可由局部、全身多种疾病引起。在局部病因中，鼻黏膜糜烂是最常见的原因，尤以鼻中隔黏膜糜烂居多。出血多在鼻腔前部，出血量多少不一。衄血首见于 《灵枢·百病始生》，“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”是鼻衄的病机，后世医家也多在此基础上展开论述，但多局限于火热致病，如心火、肝火、阳明胃热、肺热、邪热在表等；有少数医家如朱丹溪等认为鼻衄与血虚气逆、阴虚火旺、气不摄血或阴盛格阳、阳浮于上、阴不内守等有关。现代中医认为本病的病因病机主要为肺经热盛，胃热炽盛，肝火上逆，心火上亢，肺胃郁热，阴虚火旺，脾不统血等。

李师在长期的临床实践中，认为凉药治疗鼻衄只是最常见的治法，在诸多鼻衄患者，尤其是反复发作鼻衄的患者，多存在着不同程度的阳虚，其虚阳上浮，损伤脉络，而引起鼻出血。因此治疗中应适当使用温阳药。黄土汤就是李老师常用的方剂。

2 典型病例

李某，女性，54岁。因“鼻出血反复发作1年余，加重1周余”就诊。患者1年前开始出现左侧鼻腔出血，量不定，自行塞住鼻孔后血止。1周前左侧鼻腔出血加重，量较多，每天出血次数不定。就诊时症见鼻腔干燥，通气好，无流涕等症。平素手足不温，时有大便溏薄，纳眠可，舌质淡，边有少许齿痕，苔薄白，脉沉弱。检查见鼻黏膜色淡，左侧鼻中隔前端可见黏膜糜烂，充血不明显，各鼻甲无肿大。诊断为鼻衄，辨证为脾肾阳虚，以中阳不足为主。拟温阳健脾、益气止血治之法，方用黄土汤加减。药用生地黄 10g，熟地黄 10g，制附片6g，黄芩10g，阿胶珠10g，太子参 30g，茯苓 15g，白术 15g，甘草 6g，灶心土 60g（先煎代水）。7剂。二诊：患者述前方服至第5剂时，左侧鼻出血明显减少，发作次数及出血量均减少，但患者仍感手足不温。检查见鼻黏膜略红，左侧鼻中隔前端糜烂面已经消失，舌质淡，苔薄白，脉沉细。前方加怀牛膝6g。继服7剂。三诊时患者已经停药7d，期间鼻出血发作2次，量不多，易止，伴口干。检查见左侧鼻中隔黏膜充血明显，略显粗糙。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉略沉细。前方加仙鹤草30g。7剂。四诊：早晨左鼻少许出血1次，近日始觉手足变温。检查见鼻黏膜红润，左侧鼻中隔前下端黏膜略显粗糙。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉略沉细，双寸略显不足。前方加百合20g。7剂。五诊：患者述鼻腔未再出血。手足温暖。检查：鼻黏膜红润，局部光滑。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉略沉细。前方继服7剂。其后患者随诊2年余，鼻出血未再复发。

3 讨 论

鼻衄属血证。《医贯·血证论》云“凡血证，先分阴阳。有阴虚，有阳虚。阳虚补阳，阴虚补阴”。这是临床辨治鼻衄的指导思想。该患者已经反复发作鼻衄1年余，且伴有鼻干、手足不温，时有大便溏薄等，舌质淡，边有少许齿痕，苔薄白，脉沉弱。四诊合参，当辨证为脾肾阳虚型，以脾阳虚为主。治疗应以温阳健脾、益气止血为主。方药采用黄土汤加减。

黄土汤在《金匮要略》中主治“下血先便后血，此远血也”。现代常用于治疗脾阳不足的血证，但以消化道出血和崩漏居多，少用于治疗鼻出血。本例患者的病机为脾肾阳气不足，阳虚则机体失养，血行失摄，故见黏膜糜烂、出血等。本例以生、熟地黄易干地黄，加用太子参、茯苓以加强健脾之功，且可防熟地、阿胶珠之滋腻。方用大量灶心土煎汤代水以温中止血，为君；白术、附子、太子参温阳健脾为臣；生地黄、熟地黄、阿胶珠滋阴养血止血，与白术、附子、茯苓合用，可滋而不腻；苦寒清肺之黄芩，可防附子过于温燥；甘草和药而为使。诸药合用，共奏温阳健脾、益气养血止血之功。正所谓”甘苦合用、刚柔并济”。方证相符，故见疗效。患者服药5剂后出血即明显减少。二诊时患者鼻黏膜颜色较一诊时变红，故方中加用怀牛膝以引血下行，且加强补肾之功。三诊，患者有2次少量鼻出血，检查见左侧鼻中隔黏膜充血显著，仍手足不温，考虑病证未发生明显变化，故在二诊基础上加用仙鹤草以收敛止血，同时有补虚之功。四诊，患者鼻中隔黏膜颜色趋于正常，仅有1次极少量鼻出血，手足变温，故加用百合以加强补肺益肾之功。五诊，未再出血，且局部检查已经完全恢复正常，手足温暖。故以前方继服7剂收功。

该患者鼻腔局部黏膜颜色变化过程为：淡红—红色—鲜红色—红色—红润。治疗中通过舌脉判断其根本病机未发生明显变化，故一直予以黄土汤加减，收效颇为显著。这也体现了临床脉症不符时，舍症从脉是一种妥当的辨证方法。

血证并不都是火证，临床一定要注意辨证论治，充分注意患者的整体情况，综合辨证，这是临床准确辨证的前提。从阳虚论治鼻衄，是临床上较为少见的方法，但充分体现了李师临证时注重辨证的思路，也提示笔者临证时不可拘泥于常法，一定要在中医理论指导下注意辨证。