紫癜性肾炎蛋白尿的中医病因病机与辨治

(1.成都中医药大学附属医院，成都 610072;2.成都市老年病医院，成都 611130)

紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purura nephritis，HSPN)是过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purura，HSP)引起的肾脏损害，以HSP的尿常规改变诊断HSPN的发病率约 20% ～60%［1］，有15% ～20%的 HSPN 可能发展为慢性肾衰竭［2］。HSPN多于 HSP病程的4～8周内发生，少数发病时间可在HSP病程的6个月甚至更长时间出现。临床上HSPN可伴有或不伴有皮肤紫癜，蛋白尿可以是其独立肾脏病变指标，也直接参与着肾脏的病理损害［3］。因此，长期蛋白尿是慢性肾脏损害的危险因素并已达成共识。

目前，临床报道的肾炎蛋白尿以糖尿病肾病、肾病综合征引起的蛋白尿为主，对HSPN蛋白尿研究较少。本文从中医病因病机和辨证分析入手，为提高中西医结合治疗HSPN蛋白尿的方案提供了中医治疗的临床思路。

1 中医病因病机

中医古代医籍中并无HSPN蛋白尿的病名记载，根据病情演变及临床表现，本病应属“葡萄疫”、“水肿”范畴，对其病因病机的认识多出自后世医家根据古医籍中对上述疾病的记载，发微启蒙，结合现代研究分析总结而成。一般认为，尿中蛋白属中医“精气”、“精微”、“清气”等精微物质，蛋白尿的病机应从“精气下泄”、“清气不升”、“肾不藏精”进行探讨。《素问·金匮真言论》:“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄。”指出维持生命活动的精微物质，宜封藏固护于内，排泄于外会引起人体脏腑功能和气血阴阳失调。HSPN蛋白尿也涉及本虚、标实两方面，本虚为脾肾两虚，标实为风邪、湿热、瘀血，二者共同作用，导致水谷精微下泄膀胱并从小便而泄，形成了蛋白尿的病因病机。

1.1 脾肾不足虚为本

中医学认为，精微物质包括“精气”、“精微”、“清气”，“清气”宜升不宜降，“精气”、“精微”宜藏不宜泻。精微与脏腑功能的关系，《素问·上古天真论》曰:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问.六节藏象论》曰:“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也”，说明先天肾的封藏功能与精微物质的关系。《诸病源候论》有“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”的描述，指出肾虚可能是精微从小便外泄的原因。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明精气、精微物质的生成、传输、封藏有赖脾、肾二脏功能的正常。当脾失统摄、脾不摄精，或脾失运化、清气不升反降;或肾虚失于封藏、精关不固，将形成脾肾亏虚、精微下泄膀胱从小便而出的病因病机。

1.2 湿热瘀血标为实

本病位在下焦，多有湿热、瘀血等邪实表现。医方考曰:“下焦之病，责之于湿热之论。”湿为阴邪，湿性趋下。《素问·太阳阳明论》指出:“伤于风者，上先受之;伤于湿者，下先受之”，以及中医“久病必瘀”、“久病入络”，从理论上揭示了下焦病与湿邪、瘀血的致病关系。因此，湿热与瘀血在HSPN蛋白尿的病机演变中可互结为患，并加重了本虚不固和病程的迁延。

本病的原发病是HSP，因失治、误治或传变迅速而出现肾脏损害，表现为脾失运化、肾不主水，水津代谢紊乱而生湿热，湿郁水停，阻遏三焦气化，血行不畅而成瘀血，湿热、瘀血并存从而影响脾、肾之藏精和固精功能，使疾病迁延难愈，也与“久病必瘀”、“久病入络”的传统认识相符。已有研究认为，湿热与肾脏病有免疫反应的相关性［4］，湿热存在则免疫反应持续发生，湿热渐退则免疫反应减轻。微观的肾脏病理改变也提示有瘀血的病变基础，表现为慢性肾脏疾病有不同程度的肾小球系膜细胞及系膜基质增生、基底膜增厚、毛细血管腔闭塞而形成的血流缓慢，并有血液的高凝状态存在［5］。

1.3 风邪致病不可缺

风邪虽非本病的主要病因，却是HSPN蛋白病发病的重要因素。本病常以感染为先导诱因，如上呼吸道感染、泌尿系感染皆属中医风邪侵袭所致。分析风邪致病的病机有两方面:其一，风邪犯肺致肺气闭郁、肺失宣降，或因风邪与湿热、瘀血相合，三焦气化失常，致脾不升清、肾不固藏，水谷精微失于常道而流溢、肾失封藏而外泄。其二，原发病HSP发病之初，外感风邪藉足太阳膀胱经入足少阴肾经，以其开泄之性直扰肾关而致精关不固;或风邪潜伏郁结肾络，每遇再感之风邪同气相招，合而发病致精关不固和精微外泄，与上感引起的细菌或病毒感染在体内形成抗原抗体免疫复合物，经过循环沉积于肾小球而致尿蛋白的机理可能相关。

2 辨证论治思路

2.1 补益脾肾以固涩精微

脾虚清阳不升，肾虚精微不藏，脾肾两虚导致精微外泄形成蛋白尿，而肾虚是关键，以肾气不足或肾阴不足虚火内扰最为典型，症见镜检尿蛋白阳性，或尿微白蛋白升高，伴面白无华、神疲乏力、腰膝酸软，舌质淡或红，边有齿痕，脉沉细弱无力或细数。本虚重视脾肾二脏，但与肺气虚失于通调水道、卫气弱不能抵抗外邪等也有关联，辨证时宜分清肾与肺、脾功能失调的关系。

治则为健脾补肾、收敛固涩，方药为扶正补虚以参芪地黄汤合五子衍宗丸为主。收敛固涩常用芡实、金樱子、益智仁、五倍子、五味子、桑螵蛸为要药，《本草备要》认为其功能“固密精气”。伴气阴两虚者合清心莲子饮，常用药物有黄芪、沙参、黄精、地黄、葛根、莲子肉、玉竹、石斛等;阳虚病情反复久不易控制者，宜阴阳双补，左归丸、右归丸合水陆二仙丹加减，常用药物有黄芪、太子参、白术、茯苓、淫羊藿、地黄、山药、芡实、补骨脂、菟丝子、巴戟天等。

2.2 清热除湿与活血通络

湿热与瘀血是HSPN蛋白尿的主要病理产物，既可单独为患，也能合而致尿蛋白反复难消。临床湿热常见脘腹痞满、口干苦或有口臭、肢体困倦、身困重或下肢困重、小便短赤，舌苔厚或黄腻等，而瘀血症并不突出典型，仅见舌质暗红、紫暗，或伴有皮肤紫癜，微观瘀血症的表现常可作为辨证和治疗的依据。如血液的高凝、高黏，肾脏微血管的硬化、狭窄导致血液缓慢。研究发现活血化瘀药能扩张肾血管，清除免疫复合物的沉积，改善血液黏稠度和肾脏的微循环，抑制肾小球的纤维化［6］，促进抗体消除和免疫复合物的代谢排除，改善肾脏产生免疫变态反应的基础，与现代治疗肾脏疾病蛋白尿采用抗凝解聚药物的思路是一致的。临床发现，仅从扶正补虚、健脾益肾治疗，蛋白尿的消除并不理想，本病无论湿热、瘀血的宏观表象是否典型突出，从湿、从瘀论治都是中西医结合治疗本病的切入点。

湿热的治则为清热化湿、清热燥湿、清热利湿。方药为湿热证当用二妙散、四妙散、三仁汤加味，常用药物有苍术、黄柏、白茅根、苡仁、土茯苓、石苇等。中焦湿热盛者可酌加藿香、佩兰、茯苓等;下焦湿热者常合并有急、慢性盆腔炎、前列腺炎、尿路感染，表现为小腹隐痛、小便不畅，加土茯苓、石苇、白茅根、车前子等。应当注意的是，清热除湿法应配合固护阴津。长期清热除湿有伤阴的可能，使得湿热与阴虚在本病中相伴而见，应注意清热除湿而不伤阴，酌选北沙参、天花粉、玉竹参等。

瘀血的治则为活血化瘀、通络，方药为桃红四物汤、血府逐瘀汤、下瘀血汤加减。如果血液流变学有高黏或凝血指标的高凝指征，都可酌加活血祛瘀之品，常用药物有丹参、红花、益母草、川牛膝、三棱、莪术、川芎、姜黄等。为加强活血化瘀的力量，必要时加用潘生丁、肠溶阿斯匹林等抗凝解聚药，有助于改善血液的高凝状态，减轻免疫复合物在肾小球的沉积，从而降低免疫变态反应性炎症对肾脏的损害以保护肾脏，从而降低尿蛋白含量。

2.3 祛风透邪与入络搜风

风邪为患，非风药不能透达，因风药可鼓舞清阳，于阴中引阳，宣散上焦之品能引阳气、助清气上升。治则为疏风透达、发散表邪，常用药物有防风、桑叶、荆芥、葛根等。因风寒、风热或风湿偏重加减:风寒者荆防败毒散加减，风热者桑菊饮、银翘散加减，湿重者加薏苡仁、芡实、土茯苓。平素体虚易感者，以玉屏风散加味益气固表，增强防病抗病能力。

对于反复感受风邪或风邪久羁内伏肾络者，蛋白尿常经久难治，通常的祛风散邪草木之品很难奏效，属病深药浅，必须选用息风通络、性善走窜之虫类药物，方能将潜伏足少阴肾之络脉的风邪引出逐外，常用药物有全蝎、地龙、蝉蜕等。现代药理研究也发现，虫类药有抗过敏、抗组织胺、调节免疫反应之功能，其平肝息风止痉之力，用于伴血压偏高者，能较好地平肝潜阳、息风降压。

2.4 标本兼顾的动态平衡

本病脾虚、肾虚为本，风邪、湿热、瘀血为标，但病机演变中常有多种病因共存，表现为虚中挟实、实中挟虚，单一证型难见，治疗时单纯补虚固摄易留邪，单纯泻实易伤正。若除蛋白尿外无明显症状的无症可辨者，仍按上述正虚邪实辨治。虚实偏重不同治疗应有所偏重:虚多邪少者补益固涩为主，邪多虚少者祛邪为主。对容易诱发本病的外感风邪，应祛风透邪为先。下焦湿热之尿路感染诱发者，应清热除湿、活血化瘀并举。治疗中处理好补虚固涩与除湿清热、活血通络化瘀间的动态平衡关系，是取得疗效的关键。

3 防治和调护

本病初期的肾脏损害以细胞增生、浸润为主，仅表现为少量尿蛋白或微量蛋白，进一步发展，肾功能实质性损害时以纤维化、硬化为主，病损组织的康复已无逆转可能。因此，对初发HSP而无显性蛋白尿者，早期发现、早期治疗甚至预防性治疗对预防肾脏病变有重要临床意义，对于HSP病程的前3月，应定期检查尿常规和尿微量蛋白，以监控尿液的蛋白含量和早期的肾损害程度，这是降低HSPN蛋白尿发病及影响HSP最终预后的关键之处。

本病的稳定期，应提高机体抗病能力，避免因感染引起的复发或加重。蛋白尿患者宜优质低蛋白饮食，后期伴水肿、高血压者要限制水和食盐的摄入量并控制血压，重视经过循证医学验证有效的ARB和ACEI的预防性治疗作用。

HSP是HSPN的原发病，因此本病可伴有或不伴有皮肤紫癜，伴有紫癜者对HSP的控制有助于降低HSPN蛋白尿的发病率和病情程度，但不属本文讨论重点。

4 结语

HSPN蛋白尿由HSP发展演变而来，蛋白尿的早期发现、早期治疗与本病的预后直接相关。经过反复的中西药治疗，患者每呈虚实并见、寒热错杂之症，对HSPN蛋白尿的治疗应重视补虚固涩与清热除湿、活血化瘀的动态平衡关系，以及预防性治疗在本病中的作用。

［1］ 熊炎炎，赵晓东.小儿紫癜性肾炎诊治进展［J］，临床儿科杂志，2003，13(3):184-185.

［2］ 夏晓红，鲍华英.儿童紫癜性肾炎的治疗进展［J］，医学综述，2008，14(12):1824-1825.

［3］ 安照华，车旭东.温肾消白散治疗肾炎蛋白尿127例［J］，实用中医内科杂志，2009，23(9):59-60.

［4］ 李绍华，董保华，余 超，等.从湿热与血瘀论治肾炎蛋白尿［J］，山西中医，2008，24(11):31-32.

［5］ 张爱娥，云 鹰.过敏性紫癜肾炎凝血机制研究［J］，医学综述，2005，11(2):173-174.

［6］ 魏 铭，刘丽华，侯爱芹.中医治疗肾炎需注意的几个问题［J］.新中医，2002，34(9):5.