跨专业团队整合模式运用于脑瘫儿童干预的个案研究

孙美丽，张文京

2006年国际形成的脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)修正定义为，一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的，运动障碍常伴有感觉、认知、交流，感知和/或行为障碍，和/或癫痫，和/或继发性肌肉骨骼障碍[1]。目前国内对脑瘫儿童的康复研究主要集中于功能性康复，侧重于医学康复，存在医教脱节现象[2]。特殊儿童需要的是全人教育，即身心合一、认知、运动、语言等领域相互整合的教育[3]，脑瘫儿童亦不例外。全面的服务需要由人来完成，身心障碍者专业团队应运而生。

作为专业团队最具整合性的模式，跨专业团队整合模式由Huthinson于1974年从“美国脑瘫婴幼儿合作计划方案”发展而来。该模式以专业成员成长及提供个案整体性服务为重点的合作性服务方式，由团队中一人担任直接服务者，其他专业人员提供技术协助和相关信息，团队成员集体进行观察、评定、制定和实施计划[4]。跨专业团队模式运用于重度障碍儿童教育计划(Individual Education Plan,IEP)的拟定和执行，其效果已被肯定[5]。近来，国外出现大量基于跨专业整合模式的早期干预研究，干预效果得到一致认同[6]。本研究运用跨专业团队整合模式对1名脑瘫儿童进行干预，就不同领域的专业人员协作对脑瘫儿童进行个别化教育的过程、方式及效果进行探索。

1 对象与方法

1.1 对象 某女童，出生于2005年1月。医院确诊为共济失调型脑瘫，临床分级Ⅱ级。能握物，但手活动及日常活动受限；能独立行走，但姿势异常。伴有语言障碍，听觉、视觉正常，未曾行智力测验。观察发现只能唱数到4，不能点数，尚无颜色概念。一直在普通幼儿园就读，教师反映，她活泼好动，时常与小朋友发生打闹行为，几乎没有语言交流，喜欢唱儿歌，但只是哼听不懂的音。自2009年9月到某特殊学校的半天班就读，下午去普通幼儿园学习。家庭为核心家庭，父亲在外省工作，母亲是一名教师，个案由母亲一人照顾。

1.2 方法 本研究采用个案研究法，收集资料的主要方式为观察法和访谈法等。干预过程：评估；召开个案研讨会，制定计划；干预；再评估。研究者以物理治疗师和助教身份全程参与为期6个月的干预：每周周一到周四，研究者到教室观察个案的上课与活动状况，同时与特殊教育老师沟通个案的运动情况，视需要进行运动评估并调整训练计划；与特教老师讨论摆位动作与融入运动训练的教学活动；与语言治疗师和特教老师共同讨论个案的动态目标与教学活动和方法。最后，采用教师评估和家长访谈相结合的方式进行研究结果测评。

2 干预过程

2.1 评定 干预的领域包括认知、语言和运动(包括精细运动和粗大运动)。其中认知、语言和精细运动采用林丽英著《学前发展性课程》[7]中的3个领域进行评定，分别由任教老师、语言治疗师和研究者(参加为期1年的物理治疗学习，能够独立进行评估、运动设计和运动训练)测评，粗大运动评定亦由研究者本人完成。

2.1.1 认知 个案总体水平处在“少许反应”阶段，物体恒存和模仿能力较好，但只限于动作模仿，记忆和符号接受能力相对稍弱，配对、分类、推理、解决问题和概念理解的能力更弱，大多处在“少许反应”的水平。

2.1.2 语言沟通 沟通意愿较强，但只限于肢体沟通，几乎不能使用语言；同时存在运动控制能力差的问题。沟通行为通常近似于推或打，由此常引发伙伴矛盾。具体能力表现为：能够发声与双唇闭合，无流涎，但不能很好做出吹等口腔动作；上齿始终咬住下唇，以致下唇被咬出深深的痕迹。因为高肌张力，她不能自主控制口腔动作，影响发声，口语表达只能发出一些牙牙学语的声音及“爸爸”、“妈妈”、“拜拜”等几个音节，不能准确理解如起立等简单指令，对自己名字反应很弱。

2.1.3 运动 采用《脑瘫儿童物理治疗评估表》[8]进行粗大运动评估，能完成高跪，处在骨盆控制运动发展阶段；障碍类型为共济失调，双瘫。观察发现，个案伸肌张力高，在垫上玩耍时，经常呈身体僵硬、下肢笔直状倒下；兴奋、激动时，四肢伸直、头颈习惯性向身体后方伸直；由于身体旋转和弯曲控制能力差，坐位时椅子总被推后移，需固定椅子才能坐下；表情肌僵硬，呈向下拉伸状态；笑时张开嘴巴，但脸上看不出愉悦的神情；哭时嘴巴歪斜。综合评估，粗大运动的主要问题为髂腰肌肌力不足。精细运动方面已基本具备抓放能力，能够完成推物、搬物、提物等手掌操作，但旋开旋紧瓶盖、捏取物品等使用手指的能力较差，串珠、插棒等手眼协调能力更弱。

2.2 教育计划 完成评估后，特教老师召集物理治疗师、语言治疗师、家长和个案开研讨会。3个领域老师整合个案情况，集体讨论认为，个案目前各个领域的发展存在以下相互关系：在粗大运动方面存在伸肌张力过强与协调控制能力差的问题，这影响到精细运动、语言沟通和认知中模仿能力的发展，如动作、表情和声音模仿；由于语言能力较差，认知中配对、分类、推理、解决问题等能力受到影响。综合诊断的结果为：粗大运动发展的不足是制约其各方面发展的关键。个案家长个性谦虚内向，表示自己对孩子的教育不够专业，愿意听老师的安排；在老师的多次鼓励下，表达希望促进个案的语言、认字和运动发展的愿望。

结合家长意见和物理治疗师、语言治疗师的建议，特教老师为个案制定的个别化教育计划为：①运动领域：加强粗大运动的发展，次级目标为能跪走、蹲走3 m，能独立坐到椅子上；增进精细运动的发展，次级目标为能将绿豆捡入瓶中，能将纸揉成团，能穿至少20颗珠子，会逐页翻书，正确握笔涂鸦；②语言领域：加强语言机转能力，次级目标为能模仿口腔运动(至少5种)；增进语言理解，次级目标有听到自己的名字能有声音回应，情景中能听懂常用的简单指令(如起立、坐下等)，能根据物品名称指认物品(至少20种)，能依指示指出书中3～5个图片，能用词语表示需求；③认知领域：增进物体恒存能力，次级目标为能正确找到盖住或藏起来的兴趣物品；增进模仿能力，次级目标有能模仿粗大运动(如拍手等)，能模仿操作物品运动(如打鼓、摇铃等)，能模仿拿同样的物品；增进配对能力，次级目标有能将相同物品放在一起，能正确配对相同物品(至少3种)，能将圆形和正方形嵌塞到形状板的相应位置，能正确指认2种颜色，能将5个套杯套在一起，能比较大小；教学中生成的分类方面目标为按颜色分类和按大小对相同物品进行分类。

2.3 计划执行 个别化教育计划应在其他成员的咨询、指导或协助下完成，不同专业背景人员协作设计教学活动是实现跨专业整合的关键。

本研究中，虽然个案的半天课程分为语言课、认知课和活动课，但实际教学中，我们采用以某一领域为主，同时整合其他领域相关目标的方式设计教学活动。

2.3.1 粗大运动训练是活动课设计的基准 基于粗大运动评估结果，物理治疗师协助特教老师把训练动作合理整合到活动课中，特教老师同时兼顾语言和认知训练需求。如为了训练个案髂腰肌肌力，物理治疗师设计的动作之一是球上慢速推拉，即个案面向物理治疗师坐于感统球上，物理治疗师拉住个案腿部或脚慢速前后拉动。达成这一目标的教学设计之一是名为“拔萝卜”的活动课，方案为：让个案扮演萝卜坐在感统球上，特教老师按物理治疗师的要求慢速前后推拉个案，并唱《拔萝卜》的儿歌，同时让其他小朋友和助教老师分别扮演小黄狗、小花猫等，按歌词的顺序逐个加入到拔萝卜的队伍中；此外，特教老师根据语言治疗师的建议，引导个案唱或说萝卜、狗、猫等名词。

个案的其他训练动作被用类似的设计方法整合到活动课中。按此法设计的活动课，个案不仅积极参与、玩得开心，并能够积极主动完成运动训练和语言学习，做到了整合学习与快乐学习。

2.3.2 动作摆位贯穿学习的始终 针对个案伸肌张力过强、屈曲控制能力不足的问题，物理治疗师设计的摆位是倒坐三角垫，即个案坐于三角垫高出的一端，让其自然做出对抗身体后仰的动作。基于这样的摆位需求，三角垫成了个案所有课堂上特有的“板凳”，在学习语言和认知的同时，保证了摆位的质和量。这一设计让个案打破了惯有的伸直模式，运动控制能力逐渐增强。异常伸肌张力的矫正有助于精细运动的发展，个案完成串珠子、敲鼓等动作的能力逐渐提高；同时，面部肌肉控制能力得到提高，口腔控制能力增强，这有助于语言的学习，进而促进认知的发展。

2.3.3 语言、认知、运动训练相互渗透 虽设有专门的语言和认知课，但每天几十分钟的课堂教学远远不够；同时任一科目教学的完成，都需要调动学生的各方面能力，而不是语言课仅需要语言能力；此外，统整的教学模式适合儿童的身心发展特征，有助于儿童的全面发展。

基于上述考虑，研究中的每门课、每节课均以某一领域为主线，整合其他领域相关能力为理念进行设计和实施。如认知课中加强个案配对能力的教学中，为了增进个案的语言能力，教师要求个案练习说教具的名称或颜色，如雪花片、白色等，同时要用大拇指和食指捏取物品，把语言和精细运动整合到认知课中。

3 结果

3.1 运动 个案实现了跪走3m和蹲走3m的目标，但独立坐下仍需少许协助方能完成；精细运动上，个案完成了所有的预定目标，能够用大拇指和食指拣取绿豆大小的物品，并能独立穿20颗以上的珠子、逐页翻书和握笔涂鸦。观察发现，个案脸部表情放松，面部肌肉不再呈向下拉伸状态；笑时表情愉悦、轻松；哭时嘴歪斜的程度减轻。

家长认为个案的运动能力有较大进步，跪走稳定性增加，身体不再那么僵硬，能够独立用勺子吃饭；尽管睡觉时仍会出现上齿咬下唇现象，但白天不再做这个动作，下唇上的痕迹也逐渐淡去。

3.2 语言 个案能够独立完成语言方面的所有目标。具体表现为：语言机转能力增强，能够做出吹、运动舌头等口腔动作；语言理解能力提高，能够用声音回应问名字的问题，在情景中能够理解起立、喝水等指令，见到熟悉的老师能够主动热情打招呼并说“老师好”，能够说出如牙刷、筷子等日常生活用品名称，并能按功能指令拿相应图片，认识小猫等常见动物的图片，并能模仿部分动物的叫声；语言表达的清晰度提高，能够清晰说常见物品和动物名称，并能根据需要说“喝水”、“我要……”等语句。教学过程中，家长多次向老师反映个案的词汇量逐步增加，表达的清晰度提高，表达的主动性增强。

3.3 认知 教学之初，个案在认知方面的进步相对其他2个领域较为缓慢，1周多的教学只让个案对寻找兴趣物品有了初步的理解，但难以拿取相同物品和模仿操作物品。为此，3位老师再次集体分析个案的现有能力和不同领域之间的相互关系，认为出现这一现象的原因为：个案语言理解能力的不足让个案难以理解老师的指令；异常肌张力和运动控制上的不足限制个案模仿敲鼓、摇铃鼓等动作。基于这一分析，特教老师减少干预初期认知教学量，投入更多时间于语言和运动课的运动训练。几周以后，个案在认知上进步速度加快，并逐步完成教学目标：物体恒存能力得到增强；能够模仿做敲鼓、洗脸等动作；配对能力进步较大，能够独立完成3种以内物品的配对，能将圆形和正方形嵌塞到形状板的相应位置，能够独立将5个套杯按大小套好。个案还逐渐具备了分类能力，并能按颜色对3种颜色的相同物品分类，少许协助下能够对不同物品按颜色进行分类，能够按大小对颜色、形状相同的两种物品进行分类。不足的是，个案尚不能正确指认一种颜色。

教学之初的讨论不但解决了个案认知功能前期进展不理想的问题，同时逐步促成个案完成绝大多教学计划，而且生成新的目标并能够独立完成。这充分说明明确各个领域关系的整合性干预对脑瘫儿童康复的有效性和重要性。

4 讨论

4.1 要充分重视专业整合 脑瘫功能障碍的多样性要求康复的多学科、多技术的整合与合作[10]。目前在国内，医疗机构是脑瘫儿童的主要康复机构，教育机构参与不足；另一方面，在少部分实施教育康复的地区，又存在医教脱节现象，医疗与教育各自为政[2]。负责脑瘫儿童康复的相关机构和人员要认识到脑瘫儿童需要多学科、多领域的综合康复，要树立合作意识，整合本机构及其他机构的专业人员，以团队方式集体为脑瘫儿童提供整体而科学的服务。

4.2 集体分析 跨专业整合模式强调不同领域专业人员的沟通与合作，其目的在于充分发挥专业人员在各自领域的优势，以达到专业、科学、统整分析个案的现有情况目的。跨专业团队整合模式一定要做到集体分析，明确具体个案各个发展领域的制约、促进和发展的先后关系，设计相应的教学计划与教学活动，方能最大限度地促进脑瘫儿童发展。

4.3 抓住运动康复这一关键点 相关研究基本认同中枢性运动障碍是脑瘫的主要障碍[11]，运动康复有理由成为脑瘫康复的关键点或突破口。本个案康复的过程也证明以运动康复为基础进行各方面的整合康复对脑瘫儿童合理有效。运动康复是脑瘫康复不可或缺的重要方面，有效通过运动康复整合其他方面康复会让效果更佳。

4.4 专业团队的组建 根据专业整合的要求，专业团队的组成应包括下列人员：听力专家、口腔科医生、耳鼻喉科医生、幼儿教育专家、运动康复专家、新生儿科专家、作业治疗师、眼科专家、矫正器修配者、儿科医师、物理治疗师、康复专家、社会工作人员、言语-语言治疗师等[9]。当然，这是较为理想和完善的专业团队，一般难以配备如此齐全的专业人员。本研究的参与者只有物理治疗师、语言治疗师和特教老师，若有更齐备的专业人员参与研究，效果应该更加显著。在运用跨专业团队整合这一模式时，要做好专业团队的组建工作。

4.5 注重并引导家长参与 本研究中，家长的参与度不够在一定程度上影响了干预成效。个案主要由母亲照顾，而母亲工作较繁忙，平时由保姆接送个案，客观条件限制了家长参与教学的时间。同时家长个性谦虚内向，对老师意见一般持认同态度，但很少主动与老师沟通，只有家访时有些许交流。家长参与不足的直接后果是个案很少按时按量完成课后任务，不能及时巩固与维持干预成效。要在家长参与方面给予关注。

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