使用氨茶碱最常见的三类缺陷与其医疗不良事件案例简析

牛李义

（石家庄市第五医院，河北 石家庄 050021）

合理用药已成为临床药学的一个重要组成部分。合理用药可提高疗效，安全又有保障；相反会增加患者的经济负担，而且延误治疗，甚至造成严重不良后果。了解多家医院的用药情况、选择典型案例进行分析，目的是使临床用药安全、有效；旨在指导临床医师合理用药，避免因处方或执行不当造成的失误和责任性的医疗不良事件的发生。

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）[1]。案例分析与讨论如下。

1 不考虑药物代谢的相互作用

1.1 氨茶碱与苯巴比妥实例

患者，女，63岁。因失眠1个月就诊。既往有慢性支气管炎病史9年，经常服用氨茶碱。初步诊断：①神经官能症；②慢性支气管炎。应用氨茶碱平喘，苯巴比妥催眠。处方：氨茶碱0.1g，tid，po；苯巴比妥0.1g，qn，po。分析：苯巴比妥诱导肝药酶，使氨茶碱代谢加速[2]，疗效降低。相反，有些药可抑制肝药酶，使氨茶碱代谢减慢，需调整剂量用药。

1.2 氨茶碱与合心爽实例

某老年患者，入院诊断为高血压（3级，极高危）、慢性支气管炎。医嘱给予合心爽控制血压；头孢噻肟钠治疗肺部感染；氨茶碱扩张支气管。临床药师分析认为合心爽在体内经细胞色素P450氧化酶进行生物转化，是肝药酶抑制剂。合心爽与氨茶碱合用时可导致代谢的竞争抑制，即抑制了茶碱体内代谢，故建议监测茶碱血药浓度。经监测茶碱血药浓度在正常值上限，鉴于该患者年龄较大，肝肾功能有所减退，按照药师将氨茶碱减量的建议，患者血压稳定，哮喘得以控制，治疗有效且未发生毒性反应，保证了患者的用药安全[3]。

2 小儿用氨茶碱易致剂量执行出错发生严重不良事件

某男，1岁4个月；某女，4个月。均因痉挛性支气管炎在当地农村卫生所治疗。医师各处以氨茶碱一支注射。而药房误将一支2mL含氨茶碱0.5g（25%）的注射液当作0.5%发出。男孩静脉推注10mL氨茶碱+40mL25%葡萄糖注射液后，3~4min即出现颜面潮红、烦燥、出汗等中毒症状，未引起医护人员注意，在注射到25min时突然死亡[4]。分析：说明书用法用量明确记载“小儿常用量，静脉注射，一次按体质量2~4mg/kg，以5%~25%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。茶碱的毒性常出现在血清浓度为15~20μg/mL，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过20μg/mL，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过40μg/mL，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至引起呼吸、心跳停止致死”。执行人对说明书没有细读，氨茶碱是有极量限制的，在推注4min出现中毒反应时，不但没有停止推注，进行解毒救治，而且继续推注21min，最终导致严重不良事件发生。

某女，5岁10个月，因哮喘就诊，医嘱10%葡萄糖注射液20mL+氨茶碱50mg被护士误配为10%葡萄糖注射液20mL+氨茶碱500mg，iv，推药过程中小儿面色苍白，哭诉难受，大量呕吐，此时药已用了17mL，腹泻血便一次，当时没有紧急处理，4h后转入大医院，发现小孩心率180次/分，血压高，心肌受损，轻度抽搐，进行对症治疗和处理，第3天小儿脱离了危险，但心肌仍然受损。

氨茶碱有两种规格，每支分别为10mL×250mg和2mL×500mg，尤其对于小儿，临床上医师不易控制剂量，药师、护士执行也容易出错。

3 需监测血药浓度的配伍用药

左氧氟沙星注射剂说明书提示，左氧氟沙星应“避免与茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量”，而国家药品不良反应中心数据库中存在多例氨茶碱与左氧氟沙星合用的病例报告，均因未监测血药浓度而造成严重不良反应。

某患者，女，42岁，因咳嗽、咳痰10d，伴头痛、咽痛、发热，在内科门诊治疗，给予0.9%氯化钠注射液、注射用头孢曲松钠2g地塞米松磷酸钠注射液5mg、氨茶碱注射液0.125g、0.2g左氧氟沙星氯化钠注射液200mL静脉滴注后，患者出现乏力、静默、四肢抽搐，呈强直性阵挛；伴胸闷、呼吸困难气促、唇周发绀，无意识障碍、呕吐，无二便失禁，即刻送抢救中心治疗，查血常规、肾功能、心肌酶、离子等未见异常，体温36.7℃，脉搏125次/分，呼吸20次/分，血压158/68mmHg，给予吸氧并静脉滴注0.9%氯化钠注射液500mL、维生素C注射液3g，静脉推注地西泮注射液10mg，肌内注射盐酸苯海拉明注射液20mg后胸闷缓解，但四肢仍强直，遂转入内科住院部接受进一步治疗后，患者痊愈[5]。

4 讨 论

4.1 药物不良反应报道较多，有些不良反应严格按定义讲应属于医疗不良事件，即不按说明书正常用法用量使用，或无意操作失误造成的伤害事件。

4.2 茶碱类药品在处方、配伍、执行操作中的错误应特别引起医务工作者的注意，要严格执行药品调剂的“四查十对”与护理操作的“三查七对”。

4.3 有极量限制的药物，应进行药物浓度监测。茶碱类药有效治疗窗口窄，用药后体内药动学个体差异大，不易控制用量，为减少其药品不良事件的发生，要特别重视观察患者用药时的反应。长期口服用药的患者，应监测血清药物浓度，以免造成体内蓄积中毒，增加不良事件的发生率。

4.4 多种药物配伍应用时，体内药物代谢会影响治疗效果的也应监测血药浓度。

4.5 养成熟读说明书和按用法用量使用的好习惯，是减少不良事件的前提条件。

药品说明书是经国家有关部门严格审定，具有法律认定的权威，是使用药品和保障用药安全的重要依据。药品的临床应用应符合药品说明书的规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”[6]。如果药品的临床应用不符合药品说明书的规定，一旦发生医疗纠纷和诉讼，医方将难逃其责。

[1]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].中华医院管理杂志,2006,6(6)：425-427.

[2]葛建国.不合理用药实例分析(20)[J].中国乡村医药,2005,12(11)：46-47.

[3]钱小蔷.心血管科药物治疗中临床药师的干预[J].中国医院药学杂志,2008,28(18)：1604-1605.

[4]张益鹄,张黎,何军.氨茶碱的毒性作用：一个尚未引起重视的医疗过失死因[J].法律与医学杂志,2000,7(2)：64-65.

[5]国家药品不良反应监测中心.药品不良反应信息通报[J].中国药物警戒,2009,6(6)：379-380.

[6]中华人民共和国最高人民法院.最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定[EB/OL].2002-01-04 [2001-12-21]. http：//www.sipo.gov.cn/sipo/flfg/sfjs/t20020104_3540.htm.