肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）65例临床治疗体会

叶艳芳

（广东省江门市新会区睦洲镇中心卫生院，广东 江门529143）

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者严重的常见并发症之一，是指在腹腔及邻近组织无感染源的情况下，腹水感染腹腔，该病不仅给患者带来很大痛苦和不适，而且严重威胁患者生命，因此应引起足够重视[1]。由于老年患者新陈代谢慢，对炎症敏感性差，容易造成漏诊或误诊，因此，有必要给予及时诊断，并给予正确的治疗。为了探讨肝硬化合并SBP患者的临床特点，提高临床治疗效果，我们对65例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2008年7月至2010年9月前来江门市新会区睦洲镇中心卫生院接受治疗的肝硬化合并SBP患者65例患者作为研究对象。男43例，女22例。年龄27～78岁，平均54.1岁。肝硬化病因：丙型肝炎肝硬化17例，乙型肝炎肝硬化29例，胆汁淤积性肝硬化5例，酒精性肝硬化4例，原因不明者10例。肝硬化分级，按Child／Pugh分级，B级34例，C级31例。SBP感染：上呼吸道感染者11例，肠道感染腹泻者12例，胆管感染者24例，上消化道出血者9例，其他9例。腹水量：少量者7例，中等量者31例，大量者27例。

1.2 临床诊断

参考2000年全国第10次寄生虫病与传染病学术会议修定的SBP相关标准：①具有腹腔内感染的腹痛、发热、腹部压痛和反跳痛等临床体征。②腹水多形核白细胞（PMN）计数＞0.25×109/L。③腹水细菌培养阳性。④排除继发性感染。具有①以及②或③任意一条即可确诊。所有患者均无肝癌、脾功能亢进、HIV感染以及原发性心肺疾病。

1.3 治疗

患者入院后，根据初步诊断结果，先给予经验型治疗。首选对常见致病菌如草绿色链球菌和革兰阴性需氧菌具有广谱杀菌作用的头孢噻肟钠。其次，根据患者的年龄、体质等，可选用不易产生耐药性，对β内酰胺酶稳定的半合成青霉素与β内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，如头孢哌酮、舒巴坦等，或者氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星。同时给予白蛋白和血浆补充，以及利尿剂促进腹水排出，并助于防止水电解质紊乱和负氮平衡紊乱，并密切关注肝功能变化[2,3]。在经验性治疗2d后复查腹水PMN，若其值下降幅度超过50%，提示有效，可继续采用原来的抗生素治疗；否则，应根据腹水细菌培养结果后，采用决定性治疗，尽量选择敏感性高、不良反应小的窄谱抗生素，以提高针对性治疗效果，降低不良反应。在SBP治疗的同时，要同时给予肝硬化积极的对症治疗。

1.4 效果评价

痊愈：腹膜炎症状体征消失，腹水PMN＜0.25×l09／L，WBC＜0.3×109／L，腹水细菌培养转为阴性。有效：腹膜炎症状体征有不同程度的改善，腹水PMN或WBC至少有一项指标低于SBP诊断值。无效：腹膜炎症状体征无明显改善，相关指标无明显变化。痊愈率加有效率为总有效率。

2 结 果

65例患者经过1周的治疗，痊愈48例，有效14例，痊愈率为73.8%，总有效率为98.4%，无死亡病例，显示了较好的临床效果。

3 讨 论

肝硬化晚期由于脾功能亢进、免疫功能下降、营养不良、低蛋白血症等因素，导致网状内皮细胞功能受损，活性减低，吞噬及溶菌能力减弱。由于肝功能上和解剖上的分流，在门静脉高压淤血的影响下，侵入门静脉的细菌不易被消灭，细菌可经胃肠道血循环绕过肝脏网状内皮系统侵入腹腔，形成肠源性菌血症；肠管充血水肿和通透性增高，肠黏膜屏障功能组织结构和通透性受损，肠黏膜支持能力下降，免疫功能降低和肠道菌群失调，造成易致细菌移位，肠道细菌通过肠壁而侵入腹腔[4]。腹水补体、免疫球蛋白和纤维连接素等成分减少，失去调理活性，腹水的出现，导致膈肌运动受限，腹膜清除能力减弱，吞噬细胞和细菌接触的机会减少，进一步加重杂症状。

从相关文献来看[5,6]，细菌感染腹腔主要经过以下途径：①淋巴途径：肠淋巴循环-体循环-淋巴结；②门静脉途径：肠壁毛细血管-门静脉系统；③腹膜途径：肠黏膜-腹膜。病原菌主要来自于肠道菌群，其次为肺炎链球菌和肺炎克雷白杆菌，少数可来源于泌埃希氏菌，另外粪肠球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、产碱杆菌、猪霍乱沙门氏菌也偶有见到，而厌氧菌则非常罕见。因此临床经验性治疗时，应该选择对常见细菌杀灭性高的广谱抗生素。同时重视腹水培养结果，因为其不仅可以病情诊断和治疗进展的重要参考，而且细菌培养结果对于决定性治疗具有重要的指导作用。而在决定性治疗阶段，抗生素的选择，则应该是专一性高，不良反应小的窄谱抗生素。考虑到肝硬化患者体质虚弱，免疫功能低下，因此还有必要给予支持治疗，积极改善患者全身状况。此外，在给予对症治疗和支持治疗的同时，还应该对肝硬化给予积极治疗，以保证对症治疗效果，并减少复发因素。

从临床统计来看，65例患者痊愈率为73.8%，总有效率为98.4%，无死亡病例，显示了较好的临床效果。从我们的临床体会来看，对于肝硬化合并SBP患者，一定要结合临床症状和多项检查联合诊断，以提高诊断率。其中腹水检查是关键的检查项目，不仅对于确诊疾病具有诊断价值，而且对治疗方案的选择还具有指导价值。在治疗方案的选择中，可以先采用经验性治疗，达到初步筛选合适抗生素的目的，同时结合腹水培养结果，进一步筛选高效抗生素。总之，我们认为，应该在准确诊断和严密监测的基础上，给予患者合适的对症治疗，同时配合支持治疗和对原发病的治疗，帮助患者改善全身状况以及原发疾病，提高SBP治疗效果和降低复发率，从而达到改善患者生活质量的目的。

[1] 方贞花,许海莲.老年人肝硬化合并原发性腹膜炎27例临床分析[J].基层医学论坛,2011,15(1):42-43.

[2] 王守义.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗[J].临床肝胆病杂志,2008,22(1):19-21.

[3] 张金坤.自发性细菌性腹膜炎的诊治规范[J].苏州医学,2010,33(2):71-73.

[4] 徐晓光,蔡洪培.肝硬化合并自发性腹膜炎研究进展[J].胃肠病学,2002,7(8):376-378.

[5] 周霞秋.自发性细菌性腹膜炎的诊治[J].传染病信息,2008,21(5):271-273.

[6] 张逸强.8例肝硬化并发自发性腹膜炎的临床分析[J].中国现代医生,2009,47(22):132.