进展期胃癌术中腹腔内放化疗粒子植入治疗的临床研究

李 波 罗开元 杨 嵘 张万福 李晓刚

（云南省第二人民医院普外科，云南 昆明 650021）

胃癌是我国十分常见的恶性肿瘤，许多患者就诊时已属晚期，手术根治切除仅仅是相对的，术后腹腔内局部复发制约了胃癌根治术后患者的长期生存时间[1]。125I放射性粒子治疗恶性肿瘤是肿瘤近距离治疗中的一种新模式，近年来受到广泛重视，国内外已有许多实体瘤的治疗[2,3]。术中腹腔内给予氟尿嘧啶缓释粒子可明显杀灭处于快速增殖期的残留癌细胞。本研究回顾性分析2002年1月至2008年10月云南省第二人民医院普外科收治的97例进展期胃癌的临床资料，探讨进展期胃癌腹腔内放化疗粒子植入对患者术后腹腔内局部复发及生存时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组进展期胃癌患者97例，男50例，女47例；年龄36～71岁，平均年龄60岁。根据术中是否植入放化疗粒子分为研究组（50例）和对照组（47例）。两组患者肿瘤的病理类型主要为腺癌，分别为31例和22例，其余为黏液细胞癌、印戒细胞癌；肿瘤位于胃窦部分别为23例和29例，胃体或胃底贲门部分别为17例和18例；肿瘤Ⅰ～Ⅱ期分别为27例和25例，Ⅲ～Ⅳ期分别为23例和22例。全组患者术前无远处转移，术后无化疗禁忌证。

1.2 治疗方法

研究组和治对照组均根据肿瘤部位和侵犯程度行相应的标准根治性手术，包括远端胃癌根治术、近端胃癌根治术和全胃切除术。研究组术中根据肿瘤部位于肿瘤床和淋巴结清扫部位穿刺植入125I放射性粒子20粒，粒子间距为1.0cm。时将氟尿嘧啶缓释粒子1000mg植入，每一植药点植药不超过150mg。植入部位予止血纱布覆盖。为避免影响吻合口的愈合，要求穿刺植入点距吻合口大于2cm。全组术后4周开始常规6个周期的化疗，化疗采用FolFox4方案。

1.3 统计学分析

应用SPSS13.0统计软件进行分析，采用χ2检验对生存率进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后均未出现腹腔内出血、吻合口瘘、肠穿孔、肠梗阻及腹腔内化脓性感染等并发症，手术切口一期愈合。两组患者肝肾功能、凝血时间、ECG无异常；无皮疹、心悸、腹泻等症状。无粒子脱落或移位现象。研究组有2例出现Ⅰ级血液反应，6例出现恶心、呕吐Ⅱ级反应，3例出现腹痛Ⅰ级反应，均未影响术后常规化疗。对照组出现恶心及呕吐反应3例，腹痛Ⅰ级反应1例。研究组和对照组术后3年生存率分别为66%和57%，其差异有统计学意义（χ2＜4.354，P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 125I放射性粒子植入的理论基础

125I粒子主要产生γ射线，破坏肿瘤细胞核的DNA双链，使肿瘤细胞失去繁殖能力；同时诱导肿瘤细胞凋亡。但具体的分子生物学机制尚不清楚。肿瘤组织间植入放射性125I粒子所产生的γ射线能量虽然不大，但能持续的对肿瘤起作用，因此能不断的杀伤肿瘤干细胞，经过足够的剂量和足够的半衰期，能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，从而达到较彻底的治疗效果[4]。王娟等[5]报道单纯应用125I放射性粒子植入治疗不能切除的Ⅳ期胃癌9例，患者的生活质量评分（KPS）提高，7例疼痛缓解，无腹痛、呕血、肠梗阻等并发症。

3.2 腹腔内氟尿嘧啶缓释粒子植入的理论基础

腹膜转移是消化道肿瘤常见的转移类型，扩散到浆膜或累计淋巴结的胃癌切除极易出现局部复发和腹膜扩散，其发生率为20%～50%[6]。有研究结果显示Ⅲa、Ⅲb和Ⅳa期的胃癌患者施行D2R0手术切除，多数患者在2年内出现腹腔内复发。Roukos[7]报道进展期胃癌在浸及浆膜层的同时，有区域淋巴结转移，腹腔内脱落或游离癌细胞阳性率达20%～80%，虽D2/D3R0手术可以阻止切除部位的局部复发，但是对于肝转移及腹膜复发则无明显影响。这说明腹膜转移已成为胃癌治疗失败的主要原因。

术中给予氟尿嘧啶缓释剂行区域性化疗的目的是杀灭术后腹腔内残留癌细胞。氟尿嘧啶缓释剂可在给药区域形成较高的药物浓度并维持足够长的时间。有动物实验研究资料显示氟尿嘧啶缓释剂局部植药的渗透扩散半径3～5cm，在这一区域内形成的有效药物浓度可维持360h以上[8]。

3.3 胃癌术中腹腔内125I放射性粒子、氟尿嘧啶化疗粒子植入的优势

本研究显示胃癌术中腹腔内125I放射性粒子、氟尿嘧啶化疗粒子植入治疗具有许多优点：①术中及时的干预性放化疗；②临床应用方便快捷，植入定位准确、安全。未出现局部植入导致的出血及吻合口瘘等情况，也未出现近期及远期的骨髓抑制、放射性胃肠炎等消化道反应；③该项治疗可以降低进展期胃癌患者根治术后肿瘤复发率，提高患者3年生存率，值得在临床上推广应用。

[1] 王猛.胃癌的手术治疗策略[J].中华消化外科杂志,2007,6(5):396-397.

[2] 罗开元,邵庆华,杨国凯,等.125I粒子植入在低位直肠癌保肛术中的应用[J].中华医学杂志,2005,85(19):1355-1357.

[3] 吕忠文,盖保东,杨冬艳.放射性粒子治疗Ⅳ期胰腺癌[J].中华内分泌外科杂志,2009,3(2):95-96.

[4] 罗开元,毛文源,李波,等.125I粒子组织间植入治疗恶性肿瘤的疗效观察[J].中华外科杂志,2003,41(2):122-124.

[5] 王娟,隋爱霞,贾漪涛,等.单纯放射性125I粒子植入治疗不能切除的Ⅳ期胃癌9例报告[J].中国实用外科杂志,2006,26(7):530-532.

[6] Sethna KS,Sugarbaker PH.New prospects for the control of peritonel surface dissemination of gastric cancer using perioperative intraperitoneal chemotherapy[J].Cancer Therapy,2004(2):79-84.

[7] Roukos DH.Current advances and changes in treatment strategy may improve survival and quality of life in patients with potentially curable gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,1999,6(1):46-56.

[8] Sato A,Nakamachi M.Clinical development of chemotherapy for advanced gastric cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2008,35(9):1461-1466.