高龄高危患者经尿道前列腺汽化电切的手术配合

陆俊雯

（广西河池市第一人民医院，广西 河池 546300）

随着我国人口进入老年化社会，前列腺增生（BPH）患者越来越多，而高龄BPH并发一种或多种器质性病变者治疗风险较大[1]。据资料显示，60～69岁发病率高达75%，80岁以上男性BPH发生率几乎高至90%[2]。患者大多数为高龄，高危人群，合并症多，经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）是治疗前列腺增生症的金标准[3]。TURP具有适应证广，创伤小，出血少，康复快，并发症少，疗效显著等优点。河池市第一人民医院2001年7月至2010年8月，应用TUVP治疗高龄高危BPH患者156例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组156例，年龄70～86岁，平均76岁，经B超、国际前列腺症状评分、直肠指检、尿动力学检查诊断为前列腺增生。156例均并发尿潴留，其中合并高血压107例、冠状动脉粥样硬化性心脏病16例、糖尿病22例、泌尿系感染4例、膀胱结石6例、肾功能不全1例，经直肠指检前列腺Ⅱ度增生46例，Ⅲ度增生72例，Ⅳ度增生38例。TUVP手术时间50～87min，平均63.7min，手术皆顺利。

2 手术配合

2.1 器械的准备

OLYMPUS前列腺汽化器械一套。OLYMPUS摄像系统监视仪、冷光源、多功能电刀各一台。备足术中灌洗液5%GS或3%甘露醇，术后冲洗液0.9%NS。

2.2 术前护理

全面了解患者的身心状态，尤其是了解心、肺、肾等重要脏器的功能状态，对是否有合并症作出全面评估，从而对高龄高危患者手术风险作出初步评估。任何异常情况都全面掌握并应尽可能给予纠正，待病情稳定后才考虑手术。合并有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、泌尿系染等疾病者，要先控制调整患者血压、血糖、改善呼吸功能；应用抗凝药物者术前必须停止服用。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者术前应进行积极的扩冠治疗，有尿路感染者，给予抗生素治疗，尿潴留者给予留置尿管、肾脏有积水者要进行引流后再手术。

2.3 心理护理

老年患者由于各器官功能衰退以及大多伴有其他疾病，担忧能否耐受手术，对手术存有恐惧、紧张、顾虑等心理。因此术前应针对性的给患者提供心理支持，耐心地进行心理疏导，说明手术的必要性及安全性，向患者和家属介绍TUVP治疗的方法、优点、注意事项、预期效果及手术成功病例，使患者增强信心，减轻焦虑和恐惧，以最佳心理状态接受手术治疗。

2.4 麻醉的配合

高龄患者棘上韧带、棘间韧带和黄韧带纤维化或钙化，脊柱弯曲受限致前屈困难，脊柱肥大性改变致椎间隙变窄，影响穿刺过程中的突破感，这些都是造成硬膜外穿刺操作困难或失败的因素，致使刺破硬脊膜的概率增加，因此护士必须协助麻醉师对患者最佳麻醉体位的摆放，选择L3～L4棘突间隙，用16G硬膜外针穿刺，硬膜外穿刺成功后，用27G腰穿针经16G硬膜外针注入蛛网膜下腔，确定有脑脊液回流后注入0.75%布比卡因1mL，退出腰穿针，置入硬膜外导管3.0～3.5cm，置患者平卧将麻醉平面控制在T10以下。在麻醉过程中仔细观察患者有无血压下降，心率减慢，恶心呕吐等现象，争取在第一时间内处理患者生命体征发生的变化。

2.5 体位的放置

麻醉成功后，将高频电刀的硅胶电极回路板放置在患者肌肉丰富的臀部或大腿，应注意避免肢体接触手术床金属部分，患者与金属床之间至少有4cm厚绝缘层，患者肢体应有两层床单包裹，才能保证肢体不接触金属物。患者躁动时应及时检查电极板是否移位、脱落等，如有，应关机更换。因老年患者骨、关节、韧带老化的特点，摆放体位时，动作要轻柔，避免搓、拉、推。按手术需要将患者摆膀胱截石位，大腿与躯干纵轴呈90°～100°，膝关节弯曲90°～100°，双下肢分开约80°～90°，注意关节不要外展外旋，避免过度牵拉发生股神经损伤。双侧腘窝处垫厚而柔软的布垫，注意受压部位的保护，固定下肢勿过紧，以免静脉受压。

2.6 术中配合

①将消毒后的器械用盐水反复冲洗，连接好高频导线、冷光源、电视摄像系统，按要求设置好参数，汽化功率设定在160～300W，凝固功率设定在60～90W。②接灌洗管，注意调好灌洗吊瓶的高度，我们常把灌洗液压力限于8.0～9.0kPa，液面距患者60cm，配合医师手术时间限制在60min以内，术中通过电视镜观察医师手术，在手术早期切开包膜，静脉窦开放时，尽快采用低压灌洗（60cmH2O以下），使膀胱内压力低于盆腔静脉压，以防发生经尿道电切综合征（TURS）。③观察术中出血量，出血量的大小取决于前列腺体的大小和手术时间，尤其与切除前列腺的重量更为密切。动脉出血常见部位为膀胱颈和前列腺包膜交界处5、7点，前列腺包膜表面及精阜附近。当医师切除上述部位时，注意观察流出液的颜色，必要时更换新容器接盛，用有刻度的容器接盛流出液，并及时将灌洗液和流出液的差值告诉医师以判断出血量。④高龄高危患者病情复杂，变化快，术中严密监测心电图、血压、呼吸、心率、血氧饱和度，必要时检测血糖、电解质，甚至动脉血气分析及中心静脉压测量等。若手术时间长，在未出现TURS征象前，可适当应用高渗氯化钠、速尿预防TURS的发生。如出现不明原因的烦躁不安，恶心呕吐、高血压或血压下降、心动过缓、视力障碍，应警惕TURS先兆，立即报告医师，急行面罩给氧，并监测血压、电解质及血常规，静脉注入速尿20mg，0.9%NS 150mL加10%NaCl 100mL静脉滴注，同时补充胶体液，如果出血较多，血红蛋白下降明显者给予输血，并尽快结束手术。

3 结 果

本组手术时间50～87min，平均63.7min，出血60～200mL，平均80mL。无手术死亡、大出血、膀胱穿孔、电切综合征（TURS）发生。术后住院6～10d，平均7d。尿管留置5～8d，平均6d，拔出尿管后排尿通畅。随访4～8个月，无下肢静脉血栓形成，无尿失禁、尿道狭窄，病理报告均为前列腺增生。

4 讨 论

4.1 TUVP是近年来国内开展的治疗BPH的新方法，其结合了前列腺电切术（TURP）和激光凝固汽化前列腺的优点。TURP切割增生前列腺组织较TUVP快，但易出血，术中出血不易控制。TUVP切割时由于高温作用，毛细血管被封闭，汽化凝固面与组织密切接触，凝固层越深，止血效果越显著[4]。其切面下有1～2mm的组织凝固层，可使出血少，减少冲洗液吸收。操作时应仔细调节好汽化输出功率及电凝功率，如切割或电凝功率太大，组织容易烧焦，创伤大，术后愈合时间较长，且易损坏汽化电极。反之，如切割或电凝率太小，则达不到组织汽化的效果，电凝时也不易止血。我们大多把汽化功率设定在250W，凝固功率设定在60W左右。

4.2 患者在手术中摆放膀胱截石位时，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，腿托应在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血管内壁损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生。

4.3 膀胱截石位对患者心、肺功能皆有不良的影响，抬高下肢置于架上动作要缓慢，以防心、肺功能不全老年患者，发生急性肺水肿和血压的改变。手术完毕，应补充足够的循环血容量，同时缓慢改变体位，先将患者一侧下肢放平，并活动该侧肢体，待血压平稳后再放下另一侧肢体，以防双下肢同时放平，体内血液重新分布，回心血量会突然减少，这种状态一般患者可以代偿，但高龄心脏功能代偿能力低的患者，难以维持正常血压，造成全身组织、器官氧和血液灌注不足，引起血压降低而发生休克，因此，严密进行生命体征的监测，及时了解患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，以便及时抢救治疗。

4.4 糖尿病患者术中血糖监测。手术时间原则上控制在60min之内，如手术时间超过60min，常规给予10%NaCl 20～60mL，速尿20mg，时间长则相应增加剂量，超过1.5h常规急查血红蛋白、红细胞比积及血钠等电解质水平，如血钠降低至135mmol/L以下，应给予利尿及高渗盐水治疗，同时尽快结束手术，不强求彻底切除增生腺体。如患者出现血压下降，意识障碍应考虑到电切综合征并及时处理。有报道显示，如术中吸收液大于3000mL时，可能会出现严重并发症，甚至猝死[5]。对于有脑水肿表现的患者，应立即给予30%NaCl 50mL经中心静脉导管缓慢推注。

4.5 TURS的临床症状常在手术接近完毕到术后数小时内出现。冲洗液吸收量一般在2400～7200mL，凡出现不可解释的生命体征，神志或尿量变化应高度警惕和怀疑本病。预防的关键在于减少灌洗液吸收量保持低压灌洗，注意灌洗液吊瓶的高度，太低会因流量不足影响视野清晰度而不利手术操作，太高则可能使灌洗液大量吸收。一般将吊瓶瓶底和患者心脏的高度保持在60～70cm。术中经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。控制时间，TUVP控制在1h之内，如估计1h之内不能完成以开放手术较为安全。这是因为时间越长，灌洗液吸收越多，发生TURS的可能性亦越大。如发现前列腺包膜切破，尤其是切破包膜外静脉窦时应及时中止手术，并用气囊导尿管压迫。如继续手术，极易发生TURS。此外，为预防TURS的发生，我们一般在术前纠正水电解质平衡紊乱，补充血容量，预防性应用抗生素。

经尿道汽化电切术治疗高龄高危的BPH患者，必须进行充分术前的准备、严格的术中监护及娴熟的手术技术、细致的术后护理，才能确保患者的安全、手术的成功。

[1] 苏怀庆,邵强,沈华,等.经尿道前列腺分段逐层等离子电切治疗BPH的探讨[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(12):927.

[2] 石美鑫.实用外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:2468-2458.

[3] 吴阶平.泌尿外科学[M].山东:山东科学技术出版社,2004:1203.

[4] 姚立欣,童强,覃继平,等.经尿道前列腺电切与汽化切除术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(4):273.

[5] Hammadeh MY,Philp T.Transurethral electrovaporization of the prostate (TUVP) is effective, safe and durable[J].Prostate Cancer Prostatic Dis,2003,6(2):121-126.