外伤性心脏破裂的诊治分析

刘治元

（广东省梅州市人民医院心外科，广东 梅州 514031）

心脏破裂多数是由于尖锐器物穿透胸壁导致的心脏损伤。少数的致病原因是由于暴力冲撞前胸而引发的心脏破裂。多数心脏破裂的部位为右心室。本研究通过对梅州市人民医院收治的8例外伤性心脏破裂患者，分析其资料和治疗措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选用的样本为梅州市人民医院从2007年2月至2010年12月间接诊 8例外伤性心脏破裂患者。男性为6例，女性2例。年龄在18～41岁，平均年龄为27.3岁。致伤原因为刀刺伤3例，坠落伤3例，车祸1例，枪弹伤1例。破裂部位：右心室破裂4例，左心室破裂1例，室间隔破裂1例，双室贯通伤合并膈肌破裂1例。伤后送诊的平均时间为44.5min。病患入院时7例出现休克症状，其中开放性损伤入院的2例病患血压为0，有5例胸前疼痛、面部无血色，心率快，心音弱的现象。1例2d后才出现进行性静脉压上升，血压下降。5例病患呼吸困难，心包穿刺阳性病例为1例。多数病患存在明显的Beck三联征。

1.2 手术方法

在手术前对病患进行拍X线确诊，3例做心脏B超，1例为心脏CT。在手术前确诊为心脏压塞1例，其余均在手术中探查得以确诊。在心脏创伤探查清除后，对于病患采取抗休克和心包填塞解除的同时实施手术治疗。①病患的分类：在急诊室内的心脏穿透病症的分类：a.死亡。入院前已无生命体征。b.临床死亡：在转运途中存在生命体征，在入院时已无生命体征者。c.濒死。入院时呈现半昏迷状态，脉细，无血压，叹息呼吸。d.重度休克：动脉收缩压≤10.7kPa。但意识清醒。②对于前胸区挫伤，左侧气胸的病患在探查病情后出现心跳骤停，发现在心包内有积血存在，当立即剪开心包，施行心肺复苏术。常规手术从第4、5肋间左外侧或胸骨正中做切口，可见心包外有脂肪淤血，破裂部位，右心室破裂4例，室间隔破裂1例，左心室破裂1例，双室贯通伤合并膈肌破裂1例。心表面所有裂口在0.4～2.3cm之间。室间隔破裂的破口长达4cm。③对心室裂口的修补采用双头无损伤缝线带垫片间断褥式技术缝合。对心房破裂的病患，多数先采取心耳钳控制心房出血，再通过缝合修补。补伤口时，需要仔细检查有无遗漏的伤口，探查在心房间隔区有无损伤。术中可以使用食管超声检测以免遗漏心内结构的损伤。并且彻底清洗心包腔，心包疏松缝合，开窗置管引流。在术后常规给予破伤风抗血清，抗生素以防止感染，监测血压、中心静脉压和血压，输血补液扩充容量。避免损伤并发症的出现，如损伤冠状动脉，以及传导束损伤等。2例病患在体外循环下施行手术，其余均在非体外循环下进行手术。每次手术的输血量在1200～2700mL。

2 结 果

本研究组手术治疗的8例病患中，6例为急诊手术，治愈7例，1例死亡，因失血过大，裂口过大。由于接诊时伤口延迟过长时间，生命体征不稳定，在开胸手术中因抢救无效死亡。其余病患均能够恢复正常的生活。

3 讨 论

根据参考文献的记载，心脏破裂会使得患者在短时间内死亡，而造成死亡的最主要的原因在于急性心包填塞与失血性的休克[1]。在所有的心脏破裂的部位中，以右心室破裂为最常见。在本研究中我们也能够发现，右心室破裂5例，左心室破裂1例。而心房破裂最为少见。在救治心脏破裂的患者中最关键的是能够在最短的时间内及时准确的判断病情，在持续的抗休克和解除包心填塞的治疗中，同时进行手术治疗，可以提高救治率，挽救患者的生命。

3.1 在一般统计中发现心脏破裂在全部胸部创伤的比例为2.56%[2]，但是由于胸部创伤的多数伤口离心脏所在位置较远，不能因此而忽视了心脏破裂的风险的存在。在本组研究中有3例属于是坠落伤的患者，在检查中发现存在有血胸并伴有休克的症状出现，在手术中发现其心脏右心室有破裂，开口较小约5.2mm，需要修补。在手术前的CT或者是X射线拍片下观测均需要结合临床的失血性休克的症状相结合[3]。对于静脉压持续升高，心跳减弱，胸闷、气短、伴有心音遥远和出现有大量血胸体征的病患就需要高度怀疑是否存在有心脏外伤性破裂的可能。在实施抢救的过程中，关键要素在于及早开胸手术，所有的其他治疗措施均需在手术同时进行，以免耽误时间造成不可挽回的失误[4]。对于钝性胸伤所产生的无解性休克或者是急性心包压塞时，就需要及时通过手术台旁的B超检测仪进行实时跟踪判断。

3.2 正确判断急性心包压塞时减少误诊的关键所在。在临床上出现静脉压的异常升高就要警惕是否存在心包压塞的可能，尤其伴有动脉压下降者。其原因在于心包压塞产生时由于静脉压受影响早而动脉压受到的影响具有滞后性。对于正确诊断急性包心压塞在治疗心脏破裂的意义在于：①对于临床的早期判断，通过静脉压的改变和动脉压的稳定，具有指标性意义。②当动脉压开始下降时，表明需要立即抢救。由于血气胸和外伤的疼痛感均会造成中心静脉压的升高或者维持平均水平，此时就CVP单独升高时就需要审慎的判断。

3.3 对于确诊的心脏外伤性破裂后，需要及时手术，寻找破裂口，控制出血量并及时修补。对于裂口的大小采取不同的缝合方式。小的裂口多数采取的是双头无损伤缝线带垫片的间断褥式缝合技术进行修补。对于大裂口可使用长条形毡片三文治式缝合，可边退压住裂口的手指边进行缝合。逐步退出手指，轻轻收拢缝线结扎，关闭裂口。在心房的裂口，用无创伤心房或心耳钳将其钳夹，再予以缝合作业，一般采用4-0丝线作为连续缝合。本组病例中有一车祸患者在伤后两天出现加重性呼吸急促，诉胸闷，大汗淋漓，继而出现烦躁不安，血压下降，中心静脉压升高，行床边彩超未见心包积血，见室间隔破裂，三尖瓣见瓣叶漂浮。予急诊气管插管全麻CPB下见心包内无明显积血，心脏表面无破裂口，予行室间隔修补加三尖瓣整形术，术后恢复顺利，治愈出院。此患者提示我们并不是心脏外伤的病例就一定会出现心包填塞，心脏表面可无破口，不能单纯以无心音遥远来排除心脏外伤。

3.4 心脏损伤出现漏诊的原因：①外科医师在接诊胸部损伤的患者时，多数将注意力集中在骨折、呼吸困难和气胸、血胸等现象的处理，对于心脏损伤的情况往往造成偏差性的忽略。②由于肋骨的无骨折现象，对于外部的冲撞力会产生低估状态。在研究中我们发现在车祸伤的病患中由于没有肋骨的骨折而对于心脏损伤的严重程度出现了误诊，在后续的检查才发现病患存在心脏破裂的现象[5]。特别是年轻人由于胸壁的弹性丰富，在心脏受到胸骨和脊椎的双重挤压下并没有造成肋骨的骨折而心脏破裂。文献资料表明心脏损伤不伴有肋骨骨折在心脏破裂的病况中约占25%。而钝性闭合损伤由于缺乏警惕和轻视所造成的漏诊在50%以上。

在对于心脏破裂的抢救中关键在于对于诊断情况的迅速判断并且成功的实施开胸手术，在手术中同时进行抗休克和持续输血的治疗。在心脏创伤区的开放性损伤均会出现循环系统的改变具有Beck三联征的典型症状，对于开胸手术具有明确的指导作用。对于钝性胸伤所产生的难以解释的休克时应想到心脏损伤的可能，可急诊床边心脏彩超检查。在患者处在重度休克的状态下，在抢救时要同时建立多个静脉通道以满足大量输血的要求。

[1] 刘维永.论当前严重胸部创伤早期救治中的几个问题[J].中华创伤杂志,2009,61(11):55-56.

[2] 田辉,邵国丰,张志梁,等.18例外伤性心脏破裂的诊治[J].中华胸心血管外科杂志,2009,44(3):72-74.

[3] Hams DG,Papagiannopoulos KA,Pertoirus J,et al.Current evaluation of cardiac stab wounds [J].Ann Thorac Surg,2010,38(7):2119-2122.

[4] Asensio JA,Berne JD,Demetriades D,et al.One hundred five penetrating cardiac injuries :a 2- year prospective evaluation[J].JT rauma,2008,54 (32):1073-1081.

[5] 王洲,刘凡英,刘相燕.11例胸部锐器伤致心脏破裂的诊治[J].中华胸心血管外科杂志,2009,32(11):49-50.