经皮肾镜治疗肾结石100例临床体会

杨 钊

（山西医科大学公共卫生学院07级预防医学专业，山西 太原 030001）

治疗肾结石的传统方法主要是开放手术或体外冲击波碎石（ESWL），开腹手术目前临床少用，ESWL虽然相对安全、有效，但排石容易不彻底，并且多次震波碎石易致肾脏并发症。经皮肾镜技术是建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，置内窥镜进入，具有创伤小、恢复快、安全性高等优点，目前已经成为临床治疗肾结石的首选治疗手段[1]。本院自2009年9月至2010年9月用经皮肾镜治疗肾结石100例，效果满意，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例患者均为我院2009年9月至2010年9月采用经皮肾镜碎石术治疗的肾结石患者。其中男59例，女41例；年龄20～69岁，平均43.6岁。以腰部疼痛发病就诊43例，尿路刺激症发病就诊16例，肉眼血尿10例，无任何临床症状仅在体查时发现者31例。结石右肾多发48例，左肾多发43例，双肾多发9例；B超检查肾积水情况，100例患者中肾积水55例，其中重度15例，中度32例，轻度8例，结石横径1.7～5.8cm，纵径2.5～13.1cm。

1.2 手术治疗的方法

本组患者均采用连续硬膜外腔阻滞麻醉或是静脉复合麻醉，患者均取膀胱截石位，用输尿管镜留置7F输尿管导管至肾盂，生理盐水持续灌注。然后患者取俯卧位，垫高腰部，取18G的PCNL穿刺针，选择第12肋下腋后线附近穿刺肾中盏，到达目标肾盏后，拔出针芯，有尿液溢出后置入超硬引导丝，在证实穿刺成功后置入超硬引导，用筋膜扩张器沿导丝扩张皮肾通道，从8F扩张器开始，以2F递增，扩张至18F，留置18F的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。利用气压弹道碎石系统或联合钬激光粉碎肾内结石，液压灌注泵的高压脉冲水流将粉碎的碎石片冲出，冲出困难者可使用取石钳取出。术毕常规置管，并留置16F肾造瘘管、肾造瘘管2h，常规行顺行造影，确认引流管位置良好及无明显对比剂外溢，常规给予抗感染治疗及对症治疗。术后3～5d复查复查超声。

2 结 果

2.1 手术治疗情况

本组100例患者均成功建立皮肾通道，一次性结石取净71例，二次取净结石23例。经术后复查，清石率达94.0%，6例结石残留者，其中3例为巨大鹿角结石，经2次分别碎石后取得成功。3例经Ⅰ期碎石后发现仍有肾脏结石残留，经过Ⅱ期碎石后结识获得清清除。100例患者平均手术时间（121±25）min，住院时间（6.3±3.8）d，术中平均出血量（200±25.3）mL。

2.2 术后并发症

100例患者，有4例患在术中因手术时间过长而出现呼吸困难、胸闷、烦躁情况，当即停止手术转为Ⅱ期延期手术。所有患者均无明显出血、气胸、以及周围脏器损伤等严重并发症发生。术后发热3例，经抗感染治疗后体温恢复至正常，随访72例，随访时间2～14个月，所有患者未见结石复发，肾功能正常。

3 体 会

随着经皮肾镜取石术作为一项成熟的治疗技术，已为广大医务工作者所接受，经皮肾镜治疗的三大步骤为穿刺、建立经皮肾通道、腔碎石取石。其中，引导穿刺，选择恰当的目标盏和穿刺径路对于提高手术成功率及避免出血、穿孔等并发症至关重要。本文选择利用超声引导，效果较好，但仍需注意以下几点：①肾盂及输尿管结石常经中盏进入，中盏或下盏结石可按结石位置直接穿入，通常最佳穿刺点选择在第11肋间或第12肋缘下与腋后线交界处。②成功地穿刺目标肾盏，建立通道碎石需要医疗人员熟练掌超声的定位和肾穿技术，需要较长的学习曲线。

经皮肾镜治疗肾结石是临床首选的微创治疗手段，但微创不等于微风险，手术中任何微小的技术误差都可能导致并发症的产生，肾结石术常见并发症包括：术中、术后出血和感染，临近器官损伤，术中稀释性低钠血症等。为了避免手术中出血的发生，我们在术中一旦发现出血较多或结石较大，必要时停止手术，5～7d后，再行Ⅱ期取石；如果残留结石较多，可考虑双通道或三通道取石，避免在困难的情况下为强求取净结石而加重创伤。本组患者中术后发热3例，比例较高，分析原因可能与通道直径较小、手术时间过长等因素有关。

经皮肾镜治疗肾结石已经是临床的基本手段，具有疗效确切、结石清除率高、术后并发症发生率低的特点，本组研究中清石率达94.0%所有患者均无明显出血、气胸、以及周围脏器损伤等严重并发症发生，可见经皮肾镜是一种值得推广应用的微创取石治疗方法。

[1] 刘志,陈永骞,王金铭,等.超声引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(10):743-744.

[2] Auge BK,Munver R,Kourambas J,et a1.Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy[J].J Endourol,2002,16(8):557-563.

[3] 石磊,高振利,姜仁惠,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志,2005,5(10):843-844.

[4] 夏永强,范先明,侯绍瑜,等.经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术学习曲线的探讨[J].徐州医学院学报,2008,28(5):330-333.