重症海洛因中毒抢救中纳洛酮临床应用分析

潘希东 李红建

（1 广东省新丰县丰城卫生院，广东 韶关 511100；2 广东省新丰县人民医院，广东 韶关 511100）

近年来，随着毒品的泛滥，急性毒品中毒日益多见，急性毒品中毒指短时间内滥用、误用或故意使用大量毒品超过个体耐受量，并产生相应临床表现。海洛因是半合成的阿片类毒品，急性海洛因中毒病情凶险，随时可能危及患者的生命，患者常死于呼吸或循环衰竭，有时发生意外死亡，临床主要表现为浓度昏迷、针尖样瞳孔及呼吸明显抑制。近年来医院急诊收治海洛因中毒46例，其中重症19例，均主要采用纳洛酮治疗，疗效显著，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年7月至2009年7月，我院急诊救治的重症海洛因中毒患者19例，男12例，女7例，平均年龄22.3（16～27）岁，吸毒史0.5～3年，均有近期接受戒毒治疗。本次中毒患者均为静脉用药，中毒时间为10～60min。

1.2 临床表现

19例均出现四肢湿冷、发钳、昏迷和瞳孔针尖样改变，其中出现急性呼吸衰竭并休克者3例，急性呼吸衰竭并急性肺水肿者10例，急性呼吸衰竭并休克和肺水肿者4例，呼吸停止者2例。

1.3 治疗方法

①立即高浓度给氧，必要时声门裂前氧或气管插管，高频呼吸机或同步呼吸机应用；吸痰，保持呼吸道通畅，若口腔有异物（如假牙、食物等）时要清除干净，必要时给予气管插管，机械通气辅助呼吸；②迅速建立静脉通道，及时给予纳洛酮，并调节体液及酸碱平衡；③大剂量皮质激素及利尿，加速解毒及排毒；④必要时投用血管活性药物或酌情使用呼吸兴奋剂；⑤持续多参监护，监测血压、心律、血氧饱和度等情况；⑥留置导尿管，观察尿量；⑦及时处理其他并发症，如脑水肿、心律失常等。

2 结 果

2.1 神智转清率

19例患者神智转清率为100%。神志清醒时间最短为2min，最长时间为95min。患者被送到急救室及医师到达现场时出现呼吸停止各1例，苏醒时间分别为70min及95min。

2.2 治疗效果

19例中死亡1例（占5.3%），此患者为伴有急性肺水肿，给予纳洛酮治疗神智转清、呼吸改善后无再投用纳洛酮维持，最后病情再次迅速加重而致死亡，其余18例（占94.7）均痊愈出院，随访无其他并发症或后遗症。

3 讨 论

3.1 海洛因的致病机制

海洛因是阿片类毒品，吗啡二乙酰的衍生物，其化学名为二乙酰吗啡，镇痛作用强，是吗啡的4～8倍，而成瘾性和毒性是吗啡的5～10倍，海洛因在强大镇痛的同时，可引起欣快感，使人感觉精神愉悦舒适，疼痛、焦虑、恐惧烦恼等不良情绪被暂时消除，造成服用者的反复应用，最终成瘾。其作用于脑内阿片受体，主要抑制脑干的呼吸中枢，成人一次注射15～20mg足以产生严重中枢神经系统抑制而致死，主要表现为为昏迷，瞳孔极度缩小，呼吸抑制，重症患者可出现急性中枢性呼吸衰竭、休克及急性肺水肿。呼吸衰竭是致死的主要原因，休克、肺水肿亦是加重呼吸衰竭的重要因素，呈恶性循环。本组病例中，患者出现了不同程度的昏迷症状，可能为呼吸抑制在短时间内没有解除，引发缺氧性脑损害，或者缺血性神经元损害及丧失有关。因此，重症海洛因中毒抢救的首要问题是解除呼吸抑制、纠正休克、消除肺水肿。

3.2 纳洛酮的应用

纳洛酮为阿片受体纯拮抗剂而无激动活性，与阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肽，能竞争性地阻止并取代阿片样物质与受体结合；另外，纳洛酮具有拮抗β-内啡肽的作用而重建前列腺素和儿茶酚胺的循环机制，逆转休克低血压。纳洛酮透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍，用药后能迅速解除呼吸抑制，促进苏醒，血压回升，使患者尽快脱离危险期[1,2]。因此，纳洛酮是阿片类中毒首选而必不可少的理想药物，在抢救中占最主要地位。对于发生重症海洛因中毒的患者应立即静注纳洛酮0.4～0.8mg，每隔3～5min重复使用，至昏迷、呼吸抑制改善。由于纳洛酮在人血浆中半衰期为1～2h，作用时间持续40～90min[2,3]，因此，病情改善后必须静脉滴注维持。从本组结果中看到，1例死亡患者因症状改善后无进一步应用纳洛酮，最后导致死亡，这一教训是深刻的。纳洛酮维持一般予1.2～2mg加入10%葡萄糖500mL持续静滴，中毒深者可用至4mg。由于纳洛酮作用持续时间较阿片类药物作用时间为短，如过早撤药，亦可能再度出现呼吸抑制、昏迷导致死亡，因此维持时间不宜太短，一般维持12h以上。文献中尚无发现纳洛酮本身中毒的病例报道。成人单次静注20mg，皮下注射75mg均能耐受，无任何不良反应[2,4,5]。因此，在阿片类毒品中毒的临床抢救中，纳洛酮是最理想、最安全的药物，临床上可普遍应用。

3.3 治疗体会

重症海洛因中毒起病急，发展快，病情凶险，随时可能危及患者的生命[6-8]。近年来，发病率有上升趋势，特别是以静脉吸入导致中毒者多见。本病属突发病，患者送到医院往往已经昏迷，而护送者常常又是不明原因或故意隐瞒病史，给诊断带来一定困难。因此对于出现突发昏迷、呼吸浅慢、瞳孔呈针尖样缩小、口唇肢体发绀、体检发现有长期注射吸毒留下针眼的患者应高度警惕本病的发生，临床上可迅速应用纳洛酮进行诊断性治疗，同时还应仔细认真询问病史。还应注意的是，急诊医师应熟练掌握急救技能，从而迅速判断病情并进行相关的如气管插管、心肺复苏及通气支持等措施，最终挽救患者的生命。总之，重症海洛因中毒抢救中应用纳洛酮治疗[9]，效果较好，临床上可普遍推广应用。

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