异基因外周血造血干细胞移植在慢性粒细胞白血病临床应用

南虎松 金春姬

（延边大学附属医院儿科，吉林 延边 133000）

造血干细胞移植史的最初20年里造血干细胞的来源是骨髓，自1989年Sweenberg成功完成首例异基因外周造血干细胞移植（allogeneic peripheral blood stem cell transplantation，allo-PBSCT）以来，目前大有替代骨髓移植之势。到现在同种异基因外周血造血干细胞移植占整个同种异基因移植的50%以上[1]。本文将把allo-PBSCT与骨髓移植（BMT）相比较，重点综述allo-PBSCT治疗慢性粒细胞白血病（CML）临床应用。

1 外周血造血干细胞的动员

在allo-PBSCT治疗CML中，为了动员造血干细胞，利用造血刺激因子。20世纪80年代末的研究结果表明，CSF可使外周造血干细胞增加100～1000倍，并使用安全，副作用少。目前国内外最常用的PBSC动员方案是化疗药物与G-CSF并用，更有效地扩张外周造血干细胞池，一般是大剂量化疗结束后24～48h或在白细胞降到低谷始使用G-CSF，注射量为5μg/（kg·d），共5～7d，或直到外周血造血干细胞动员结束。

2 allo-PBSCT后造血和免疫重建

2.1 造血功能的重建

研究表明，经G-CSF动员的外周血细胞中含有重建造血的所有干/祖细胞，CD34+细胞的数量大约为BM的2倍，单核细胞为BM的50倍左右，它能激活基质细胞促进植入。异基因外周血造血干细胞移植治疗CML多项随机研究结果表明在PBSCT组中中性粒细胞和血小板的恢复时间分别为2～6d和5～8d，比骨髓移植明显缩短[2]。临床研究证实，CD34+细胞的数目和植入的速度呈正相关。虽然CD34+细胞低于2.0×106/kg也可重建造血，但一般推荐CD34+细胞数最低为（4～5）×106/kg，故移植时需要这以上的数量[3]。

2.2 免疫功能的重建

研究认为，移植后早期T细胞功能的重建主要取决于移植物中成熟T细胞的数量。与BM相比，PBSC采集物中T细胞要多1个对数级，因此PBSCT后免疫功能重建快于BMT。大规模的临床研究表明[4,5]，行PBSCT后6个月之内CD4/CD8比例达到正常。作者认为，allo-PBSCT免疫功能的快速重建有助于巨细胞病毒感染（CMV）等感染的控制。

3 急慢性移植物抗宿主病（GVHD）

T细胞是急性和慢性GVHD的主要效应细胞。如上所述PBSC采集中T细胞要比骨髓多1个对数级，过去曾担心此会增加严重的aGVHD的发生率。但最初的结果表明，allo-PBSCT后aGVHD的发生率甚至低于allo-BMT。随着病例数的增加，越来越多的证据表明，经标准的免疫抑制治疗，二者aGVHD的发生率并没有明显差异[6]。异基因外周血造血干细胞移植治疗CML临床研究中，PBSCT发生2级以上急性GVHD的发生率高于BMT（21%～52%∶10%～39%），但差异不是很大[2]。到目前为止，EBMT、French研究组、IBMTR的大规模临床研究表明PBSCT时慢性GVHD的发病率高达44%～74%，而BMT时却只有27%～53%[7,8]。越来越多的临床实践证明，aloo-PBSCT后慢性GVHD发生率高于BMT[6]，而且临床表现也与后者不同[9]。

4 移植后复发和生存率

在异基因外周血造血干细胞移植治疗CML中抗白血病（GVL）效应主要依靠T细胞和NK细胞介导，因此移植物中T细胞和NK细胞数目的增加加强了GVL效应。移植后CML的观察中发现，allo-PBSCT后bcr-abl融合基因转阴率高于BMT组[10]。IBMTR/EBMT[2]研究表明在所观察的病例证实（allo-PBSCT组为288例，BMT组为536例），两组总的2年复发率无区别，但对于高危组（CR1期的AL或CML的加速期），allo-PBSCT的无白血病生存期长于BMT组。但也有研究表明两者无明显差异，所以尚不能得到明确的结论。有必要进行更大规模的临床研究的必要性。

5 结 论

异基因外周血造血干细胞移植治疗CML中allo-PBSCT与allo-BMT相比，all-PBSCT有很大的优势，有替代allo-BMT的趋势。二者的急性GVHD发生率及严重的性无明显差别，但植入速度allo-PBSCT明显快于allo-BMT。作者认为，如果allo-PBSCT的主要问题即GVHD、复发、植入失败等通过体外处理PBSC得以克服，那么HLA半相合的供者也考虑作为干细胞一致的供者。

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