良性前列腺增生症病因及诊治的研究进展

潘力民

（南宁市第九人民医院外二科，广西 南宁 530409）

良性前列腺增生症（BPH）是高龄男性临床常见病，随着社会人口老化日益严重，BPH发病率也逐年升高，目前已成为我国老年医学的重要研究课题。BPH是一种进行性疾病，临床主要表现为尿频、尿急、尿液残留，虽然短期内不会危及患者生命，但是严重影响其生活质量。随着近年来对BPH的研究不断广泛和深入，人们对其发病机制、诊断及治疗方法的认识逐渐加深，本文就此做一综述，拟为临床诊治提供一些理论参考。

1 BPH的发病机制

1.1 雄激素与BPH的关系

前列腺作为雄激素的依赖性器官，其生长、结构的维持及功能的完整均需要睾丸提供的循环雄激素的支持。睾酮在5α-还原酶的作用下转化为双氢睾酮（DHT），从而发挥雄激素对前列腺的刺激增长作用，导致前列腺肥大增生，这就是双氢睾酮学说，认为DHT是前列腺内雄激素的活性形式[1]。研究发现BPH组织中DPH含量比正常组织高3～4倍，在同一前列腺中，BPH结节内的DPH含量高于正常部分，而5α-还原酶缺乏者不会发生BPH[2]。在正常雄激素水平下，前列腺组织中细胞增殖与凋亡保持平衡，当男性进入老年期前列腺基质细胞增殖和凋亡均呈增加趋势，而凋亡细胞数远低于增殖细胞数，最终导致前列腺组织过度增生而引起BPH发生[3]。

1.2 间质-上皮细胞相互作用

间质细胞在前列腺生长中起重要作用，动物实验表明胚胎间质植入正常大鼠前列腺可诱发BPH，而且增生程度与植入量呈正比。间质细胞含有雄激素受体，将间质细胞与上皮细胞分离后，上皮细胞就失去了生长能力及对雄激素的敏感性，提示雄激素作用的发挥有赖于间质-上皮相互作用，而上皮-间质细胞相互作用是前列腺分化、生长发育的重要内在因素。有研究[4]发现在BPH组织中上皮细胞与间质细胞的连结素蛋白含量明显升高，进一步证实上皮-间质的相互作用与BPH的发生有关。另外成熟前列腺间质细胞被重新激活，逆转成胚胎状态，刺激上皮细胞增生，形成BPH。

1.3 前列腺生长因子与BPH

前列腺组织中的碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）具有刺激有丝分裂、形态形成及血管生成等活性，有报道[5]bFGF可促成纤维细胞有丝分裂，而BPH组织中的bFGF水平是正常前列腺组织的2～3倍，同时BPH中bFGF mRNA表达显著增高，能以旁分泌的方式刺激前列腺上皮细胞增生，导致BPH。转化生长因子β（TGF-β）具有刺激和抑制有丝分裂的双重效应，它可刺激成纤维细胞而导致BPH的间质增生。另外胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和角化生长因子（KGF）也能不同程度地刺激上皮细胞或间质细胞生成，促进BPH的形成和发展。

1.4 NO、NOS与BPH的关系

近年来关于一氧化氮（NO）对前列腺功能的调节研究越来越受到重视，有学者认为NO作为一种重要的细胞内信使，其生理活性的改变与BPH病理生理变化有一定关系。一氧化氮合酶（NOS）是NO生成的关键酶，通过免疫组化法可检测出前列腺基质神经纤维和腺上皮组织中，提示NO可能参与前列腺分泌功能的调节。许露伟等[6]报道诱导型NOS（iNOS）阳性染色仅见于BPH的上皮细胞及上皮下组织中，其特异性表达提示iNOS参与了BPH的病理生理过程，可能与引起BPH的主要原因机体内雄激素水平的变化有关；蒲江波等[7]采用相同方法检测BPH组织中的iNOS表达，并分析其余临床症状的关系，阳性检出率56.3%（49/87），认为前列腺增生的发生发展与iNOS表达关系密切。

1.5 其他因素

检测发现Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型胶原主要分布于前列腺间质，而Ⅳ型胶原和纤维蛋白（FN）分布于间质外及基底膜，比较发现Ⅳ型胶原和FN在BPH中的表达水平明显高于正常前列腺组织，提示细胞外基质也参与了BPH的发生。采用聚合酶链反应-单链构象多态性（PCR-SSCP）试验发现抑癌基因CDKN2在BPH中存在纯合性缺失，缺失率31.6%，显著高于正常前列腺组织的5%，说明CDKN2抑癌基因的缺失与BPH的发生有关。

2 BPH的诊断

2.1 直肠指检

直肠指检（简称肛检）是最简单易行但又非常重要的实用诊疗技术，可初步了解前列腺大小、硬度，有无结节、粘连，精囊可否触及，直肠内有无异常肿块等情况，前列腺增生肛检的首诊确诊率可达78%以上。其缺点是无法全面、完整地了解前列腺可能出现的较小病灶。对有肛裂、痔疮的患者，可先行局麻扩肛，使肛门括约肌放松后再做直肠指检，防止损伤加重。

2.2 B超检查

前列腺B超检查可分为经直肠、经腹、经尿道和经会阴四种途径，可观察到前列腺本身病变情况及有无膀胱结石、肿瘤等并发症，其中以经直肠和经腹两种途径较为常用、精确。刘阳光等[8]报道应用非侵入性腹部B超检查膀胱小梁样改变，以评估膀胱出口梗阻严重程度，与膀胱镜在判断和分级结果上差别不大，认为可作为替代手段。有学者认为除前列腺总体积（TPV）外，还应结合移行区体积（TZV）及移行区指数（TZI）来描述前列腺增生程度[9]。有研究表明，若TZI为0.65，预示BPH患者发生急性尿潴留的敏感性为90%，特异性为85%。黎文英等[10]对前列腺血流多普勒分析结果显示，前列腺增生时内腺动脉收缩期峰值流速（Vs）明显增多，舒张期流速（Vd）变化不大，表明阻力指数（RI）与BPH梗阻程度之间存在相关性。

2.3 尿流动力学检查

BPH基本的病理改变时膀胱出口梗阻（BOO）和膀胱功能改变，是典型的BOO且伴有逼尿肌功能失调的疾病，属于尿动力学研究的主要病变之一。尿动力学是借助流体力学和电生理学的基本原理、方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，以了解尿路排送尿液的功能、机制以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化，是确诊BOO的金标准[11]。尿流率检查是能测定能量化评估排尿状况，研究认为当最大尿流率（Qmax）＜10mL/s、10～14mL/s和＞15mL/s时，可信度分别为90%、67%和30%，陈潜等[12]检查35例BPH患者发现Qmax均＜15mL/s，提示有BOO。Memon等[13]认为BPH患者检测残余尿量（PVR）的临床价值由于前列腺体积，并提出以剩余分数（RF）作为PVR的改良指标代替PVR评估下尿路症状。另外充盈性膀胱测压、尿道压力图及压力-流率同步检查对尿道梗阻和尿肌功能的诊断和评估具有较大的参考价值。

2.4 血清前列腺特异抗原（PSA）检测

PSA是前列腺上皮细胞合成和分泌的蛋白，作为前列腺最重要的功能学指标常用于前列腺癌的筛查，近年关于PSA在BPH中价值的临床研究越来越多。一项多中心对照研究[14]表明BPH患者的前列腺体积（PV）与血清PSA浓度存在着和年龄相关的对数直线关系，认为当PSA＞2.0ng/mL时可作为PV＞30mL的参考，而＞2.5ng/mL时则估计PV＞40mL，PSA估计法可对直接测定PV起到一定辅助作用。急性尿潴留（AUR）是BPH的严重并发症，了解AUR的发生率有助于正确判断BPH的进程，一组大样本随机对照试验研究BPH患者110个指标与AUR的相关性，经多元回归分析认为PSA是预测AUR的最佳独立变量，高PSA时AUR的风险也大。随着研究的深入，PSA的价值将逐渐受到专家学者的重视。

3 BPH的治疗

3.1 药物治疗

5α-还原酶抑制剂和肾上腺能受体α1拮抗剂是目前最常用的BPH治疗药物。研究发现分布于前列腺等器官中的5α-还原酶主要为2型，而前列原间质细胞是2型5α-还原酶最主要的表达细胞，5α-还原酶抑制剂的作用是抑制睾酮转化为DHT，减少前列腺内雄激素的产生，缩小腺体积并逆转病变的进展。目前常用的药物有非那雄胺和度他雄胺，前者是特异性、强有力的2型5α-还原酶抑制剂，能是睾酮维持正常水平，降低血液及前列腺中的DHT，对雄激素受体无亲和力，不引起其他功能障碍[15]，后者具有抑制1型和2型5α-还原酶的双重作用，研究发现[16]度他雄胺能快速、接近完全及持续地抑制DHT。α1受体拮抗剂的作用机制是通过阻滞在膀胱颈、前列腺包膜、尿道及腺体平滑肌中的α1受体，降低前列腺和尿道平滑肌的张力和尿道压力，解除因BPH引起的BOO的动力学因素，改善梗阻现象，主要分为非选择性α1受体拮抗剂（包括酚苄明等）和选择性α1受体拮抗剂（包括哌唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪等）。

3.2 开放手术治疗

开放性前列腺摘除手术治疗BPH的一项基本方式，疗效确切，尤其适用于前列腺体积特别大（50～100g）和合并有大的膀胱结石者。但该术式创伤较大，术后并发症多，临床上约有5%～6%的患者因术后并发症需进一步治疗，以在基层医院开展较多。膀胱颈狭窄、射精功能减退或丧失是开放性手术的常见并发症，手术时膀胱颈口的正确处理是预防术后颈口狭窄的关键[17]。

3.3 经尿道前列腺电切术（TURP）

TURP是治疗BPH的标准术式，被称为良性前列腺增生外科治疗的“金标准”，具有适应证广、创伤小、恢复快、切除彻底等优点，对高龄体弱、心肺功能不全而无法耐受开放性手术者尤其显示其优越性，主要适用于体积在80mL以下的BPH患者，技术熟练者可适当放宽限制。主要并发症是由于冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（电切综合征，TURS），发生率约为0.8%左右，TURP手术时间延长会提高TURS的发生风险[18]。其他并发症有尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈痉挛及逆行射精等。

3.4 经尿道前列腺汽化术（TUVP）

TUVP是在TURP的基础上发展而来的一种新的术式，其原理是将TURP电切环换成特制汽化电极，与前列腺组织接触时有3～4cm厚的组织被汽化，汽化层下形成凝固层，在残留组织创面上连续汽化是增生组织完全去除，直达包膜。该术式主要适用于前列腺体积小于30g且无中叶增生者，术后患者下尿道症状的改善程度与TURP相似，与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短，但远期复发率较TURP高[19]。其缺点是不能精确、迅速逐块切除增生组织，对60g以上的前列腺体积较大者不适用[20]。

3.5 经尿道前列腺针刺消融术（TUNA）

TUNA是一种利用射频能量治疗BPH的热疗新方法，通过治疗仪发出消融信号至消融电极，是消融电极能量转变为焦耳热，使消融电极周围前列腺组织局部加热至80～100℃，使组织凝固坏死及纤维化，前列腺萎缩及缩小，后尿道压力减轻，尿路通畅。适用于不愿手术或不能接受外科手术的耐受性差的高危患者，术后IPSS明显降低，下尿路改善50%～60%，Qmax平均增加40%～70%[21]，TUNA近期疗效令人满意，但远期疗效有待进一步观察。

3.6 激光治疗

激光技术是近年来开始应用于BPH的治疗新手段，分为接触式、非接触式及插入式三种。插入式探头进入前列腺组织后呈360°环射，使周围组织迅速凝固坏死，接触式是在膀胱镜直射下将探头直接对准组织进行高温汽化。李先林等[22]采用准连续KTP绿激光前列腺气化术（PVP）治疗膀胱出口梗阻的高龄、高危BPH患者，光凝功率30W，汽化功率80W，术后IPSS评分、QOL评分及Qmax均有非常显著改善。激光技术应用于BPH治疗较TURP具有明显优势，包括缩短住院时间、显著降低出血量及减少电解质紊乱的可能性等，随着探头器械的不断改进，有学者认为有替代TURP术式的可能性。

4 结 语

BPH的治疗方法有很多，各有不同的适应症和优缺点，采用何种方法应根据患者年龄、前列腺大小、梗阻程度及全身情况来决定，对于症状较轻、不愿手术或合并严重疾病不能耐受手术者，药物治疗是缓解BPH症状的有效方法。TURP仍是公认的外科手术治疗BPH的“金标准”，目前尚无其他方法取代其地位。但随着腔内热疗技术的日益完善及激光技术的发展，将给严重梗阻而不宜行TURP及开放性手术的患者带来福音。

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