小切口胆囊切除术的临床效果观察

朱登峰

（四川省开江县中医院，四川 开江 636250）

为探讨小切口胆囊切除术的临床效果，作者对开江县中医院2007至2009年在临床上行小切口胆囊切除术127例与传统开腹胆囊切除术120例进行了比较，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 小切口胆囊切除术

开江县中医院于2007年至2009年收治慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉、慢性胆囊炎共127例，在临床上行小切口胆囊切除术，其方法如下。

①术前准备：a.术前检查，本组患者均做过B超，心电图及肝肾功能检查；b.术前6～8h禁食禁饮，使用抗生素，不留胃管；c.切口定位和选择：习惯取右上腹腹直肌切口或右肋缘下斜切口，切口长4～6cm。 ②使用器械：常规胆囊手术器械如直角拉钩、小S形拉钩，直角止血钳、胆囊剪等，必要时辅以带冷光源拉钩。③手术方法：选用持续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧位或略垫起肝区，右上腹经腹直肌或右肋缘下斜切口，长3.5～5cm，上端距肋弓2.0cm。开腹后先探查肝胆周围解剖关系等，如适合行小切口胆囊切除术，则用小拉钩充分显露胆囊，在Winslow孔、十二指肠前方及胆囊三角处各置一块小纱垫，内侧用小S形拉钩1把，外侧及下方各置1把小号直角拉钩将内、外、下3个方向牵开，推开胃肠网膜及肝圆韧带，充分显露胆囊三角区，用血管钳钳夹胆囊体上提，明确胆囊管、胆总管和肝总管的关系。游离胆囊动脉及胆囊管，结扎离断胆囊动脉，距胆总管0.3～0.5cm处结扎离断胆囊管。离断胆囊管后，提起胆囊，边牵拉边锐、钝性结合游离切除胆囊。若遇到切除特别困难的胆囊（如萎缩性胆囊炎、Mirrzzi综合征等），胆囊三角致密粘连，则按逆行切除法剥离至胆囊颈部并确认后在颈部横断切除胆囊，近端敞开，在直视下内外结合继续解剖至胆囊管后予以结扎。视情况决定是否缝合胆囊床，不放置引流，分层关腹，切口用可吸收线皮内缝合，或用蝶形胶布，“创可贴”拉拢。

1.2 传统开腹胆囊切除术

切口为12～15cm，其他手术方法与小切口胆囊切除术基本一致。在临床上收集开江县中医院2006年以前的性结石性胆囊炎、胆囊息肉、慢性胆囊炎共120例，行传统开腹胆囊切除术。

1.3 两组比较

小切口胆囊切除术组与传统开腹胆囊切除术组比较均采用χ2和t检验。

2 结 果

2.1 一般资料比较

小切口胆囊切除术组127例，男32例，女95例，传统开腹胆囊切除术组120例，男36例，女86例，两组比较无统计学意义（χ2=0.59，P＞0.05）；年龄小切口胆囊切除术组最小16岁，最大85岁，平均43.94岁，传统开腹胆囊切除术组年龄最小17岁，最大82岁，平均42.68岁，两组比较无统计学意义（t=0.67，P＞0.05）；小切口胆囊切除术组慢性结石性胆囊炎117例，胆囊息肉6例，慢性胆囊炎4例，传统开腹胆囊切除术组慢性结石性胆囊炎109例，胆囊息肉5例，慢性胆囊炎6例，两组比较无统计学意义（χ2=0.59，P＞0.05）。

2.2 手术时间比较

小切口胆囊切除术组手术时间最短30min，最长90min，平均50.65min，传统开腹胆囊切除术组手术时间最短60min，最长180min，平均82.36min，两组比较，具有显著性统计学意义（t=5.21，P＜0.01）。

2.3 术后住院时间比较

小切口胆囊切除术组术后住院时间最短2d，最长31d，平均5.81d，传统开腹胆囊切除术组术后住院时间最短5d，最长45d，平均8.18d，两组比较，具有高度统计学意义（t=3.26，P＜0.05）。

2.4 伤口愈合情况比较

小切口胆囊切除术组甲级伤口愈合126例，伤口甲级愈合率99.21%，传统开腹胆囊切除术组甲级伤口愈合112例，伤口甲级愈合率93.3%，两组比较，具有显著性统计学意义（χ2=6.07，P＜0.01）。

2.5 输血情况比较

小切口胆囊切除术组在手术中输血1例，输血率0.79%，传统开腹胆囊切除术组在手术中输血7例，输血率5.83%，两组比较，具有显著性统计学意义（χ2=5.01，P＜0.01）。

2.6 并发症比较

小切口胆囊切除术组并发胆囊伤口感染1例，并发症发生率0.79%，传统开腹胆囊切除术组并发伤口感染5例，并发症发生率4.17%，两组比较，具有显著性统计学意义（χ2=3.98，P＜0.05）。

3 讨 论

1982年法国Dubois曾介绍过小切口胆囊切除术，但未能引起外科界重视[1]，20世纪90年代初腹腔镜胆囊切除术迅速开展，至目前以传统开腹胆囊切除术，小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术多种术式并存，而小切口胆囊切除术因其安全、微创、美观、价廉等特点[2]，在尚未普及腹腔镜的基层医院大受青睐。作者在临床上发现，小切口胆囊切除术组比传统开腹胆囊切除术组手术时间和住院时间短，伤口愈合优、并发症少等特点。其具体表现：①切口小，创伤小，对机体的损伤、干扰小，痛苦亦较轻，需用止痛药少；②在直视下进行，术野和视野清晰，具有较高安全性，操作方便，灵活自如，不受解剖限制；③手术时间短，降低了麻醉风险性及并发症；④手术部位局限，对腹腔的干扰少，术后恢复快，并发症少；⑤缩短了住院日，为患者减少了费用；⑥该术式适应证范围较宽，操作可根据患者体形，解剖与病理情况，顺、逆结合，灵活自如；⑦小切口胆囊切除术所用器械比较普通，在尚未普及腹腔镜的基层医院即可开展推广。

小切口的概念及长度的选择尚无统一标准，多数学者建议长度为4～6cm，切口若＜4cm操作相当困难，视野不太清楚，有不安全感；若超过6cm则失去小切口的意义。因此，多数情况下切口长度选择4～6cm较恰当。

小切口胆囊切除术适应证：①单纯性胆囊结石；②慢性胆囊炎并结石；③非结石性胆囊炎；④胆囊息肉；⑤无上腹部手术史。上述情况能清晰解剖辨别三管关系，顺利安全地处理胆囊管及血管。有下列情况者不宜行小切口胆囊切除术：①过度肥胖；②合并有复杂胆道病变者如胆管结石、胆瘘等；③化脓性胆管炎或周围炎症严重者；④解剖结构变异或不清；⑤胆囊穿孔；⑥麻醉效果不佳；⑦有出凝血障碍或门脉高压症[3]。上述情况行小切口胆囊切除术，操作极其困难，尤其门脉高压患者，常会遇到难以控制的出血。

小切口胆囊切除术中注意事项：①术者要有施行传统胆囊切除术的娴熟技术和术中应变能力；②良好的麻醉是手术成功的重要因素；③术前B超、CT等检查预测手术难易程度选择适应证；④术前明确诊断避免遗漏明显的胆道外疾病；⑤操作过程中始终明视三管结构，遵循直视下对胆囊三角的分离、结扎、切断的操作要求；⑥对术中解剖不清楚者，牢记“辨-切-辨”的三字程序，必要时应采用先穿刺再解剖的方法或术中胆道造影，辨清三管关系；⑦剥离胆囊时充分利用电刀切割，操作简单，出血少；⑧个体化灵活的手术方法是避免因病理因素致胆道损伤的重要因素：胆囊张力高、结石嵌顿，不应强行分离，可采取先穿刺抽出胆汁减压，胆囊切开取石等，使手术视野更清楚，操作变得容易，胆囊顺行结合切除或大部切除均能有效避免胆道损伤；⑨一旦手术中发生意外或特殊情况，难以控制的出血，局部解剖异常，广泛粘连、萎缩性胆囊炎及Mirizzi综合征等，应果断延长切口，以免发生本可避免的严重后果。

综上所述，小切口胆囊切除术是一种简便、安全、低创的术式，因其优点具有广泛的临床应用价值，但要严格掌握适应证，思想上高度重视，规范手术操作，预防并发症发生。

[1] Olsen DO.Mini-lap cholecystectomy[J].Am J Surg,1993,165(4):440.

[2] 李绍强,梁力建.三种胆囊切除手术方法的临床效果[J].中华肝胆外科杂志,1999,5(4):262.

[3] 陆孝道.小切口胆囊切除术的研究与临床[J].肝胆胰外科杂志,1998,10(1):3.