上消化道出血并肝硬化的临床诊疗分析

李晓敏

（汕头市金平区人民医院，广东 汕头 515041）

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管发生出血，是肝硬化的常见并发症，往往发病较急，进展迅速，短时间内可引起大量失血，严重者会导致患者休克甚至死亡，因此临床准确的诊断和有效的治疗非常重要[1]。为了改善预后，提高临床诊治效果，我们回顾性分析53例肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2009年3月至2011年4月前来汕头市金平区人民医院接受治疗的肝硬化合并上消化道出血患者53例患者作为研究对象。男40例，女13例。年龄38～79岁，平均56.3岁。肝硬化病因：丙型肝炎肝硬化9例，乙型肝炎肝硬化26例，胆汁淤积性肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，原因不明者5例。肝硬化分级，按Child／Pugh分级，B级35例，C级18例。临床表现主要为腹泻，乏力，发热，呕血或便血等。肝硬化均参照2000年全国病毒性肝炎防治方案关于肝硬化的修订诊断标准确诊[2]。上消化道出血根据内镜检查和直肠指检以及粪便匿血试验确诊。内镜检查显示胃底部弥漫性红斑和散在红点，其中门脉高压性胃溃疡16例，食管静脉曲张破裂出血者37例。

1.2 治疗

患者入院后，积极给予支持治疗。给予白蛋白和血浆补充，以及利尿剂促进腹水排出，并助于防止水电解质紊乱和负氮平衡紊乱。保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，保持静脉能路并测定中心静脉压。观察患者神色、皮肤颜色和温度等临床症状，根据血压、脉搏、失血量和血红蛋白等指标的变化，实时调整治疗方案。同时给予针对上消化道出血的对症治疗，包括①胃内降温。10～14℃冰水通过胃管反复灌洗胃腔，降低胃部温度，暂时抑制胃的分泌和消化功能，减弱纤维蛋白溶解酶活力，促进血管收缩、血流减少达到止血目的。②药物止血。上消化道出血主要是由于粘膜病变所致，给予8mg去甲肾上腺素加于150mL冰盐水，分次口服，促进出血小动脉强烈收缩而止血，对于老年患者或有心血管疾病的患者，要给予严密监控。③手术止血。局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液，促进出血周围血管发生收缩，以及血液凝固从而达到止血目的。或在内镜直视下高频电灼血管止血，使小血管收缩闭合，组织蛋白凝固，达到迅速的机械性血管闭塞效果。④保护胃黏膜。采用作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，静脉注射，一次40mg。或者奥曲肽静脉缓慢推注100μg[3]，继而每小时静滴最为25μg，降低门脉压，抑制胃泌素及胃酸的分泌，同时还可促进内脏血管收缩。

1.3 效果评价

显效：72h内大便颜色转黄，呕血或便血停止，大便潜血呈阴性；有效：72h内大便颜色转黄，出血有不同程度减少，大便转黄，大便潜血呈阴性；无效：临床症状无明显改善，大便潜血呈阳性。显效率加有效率为总有效率。

2 结 果

53例患者经过治疗，显效31例，有效17例，显效率为58.5%，总有效率为90.6%，无死亡病例，显示了较好的临床效果。

3 讨 论

肝硬化是一种以肝组织假小叶和再生结节形成，以及弥漫性纤维化为特点的慢性肝病。肝硬化晚期由于脾功能亢进、免疫功能下降、营养不良、低蛋白血症等因素，导致网状内皮细胞功能受损，活性减低，吞噬及容菌能力减弱，胃肠道功能下降，食管胃底静脉发生曲张破裂，此外，由于肝功能上和解剖上的分流，在门静脉高压淤血的影响下，胃管充血水肿和通透性增高，肠黏膜屏障功能组织结构和通透性受损，肠黏膜支持能力下降，免疫功能降低和肠道菌群失调[4]。腹水补体、免疫球蛋白和纤维连接素等成分减少，可导致出血病情进一步严重。

考虑到肝硬化患者体质虚弱，免疫功能低下，因此还有必要给予支持治疗，积极改善患者全身状况。同时给予针对出血的对症治疗。从我们的临床体会来看，在治疗过程中，一定要严密监测与出血密切相关的指标。血容量轻度减少，失血量在400mL以下，可由组织液及脾贮血补偿，循环血量可以很快得到改善，故一般无明显失血症状。在判断失血量时，可根据临床表现，脉搏和血压进行综合判断。①当出现头晕、乏力、心慌、冷汗、口干等症状时，提示失血在400mL以上；如果有尿少、晕厥、烦躁不安、四肢冰凉、意识模糊时，一般失血至少在1200mL以上。②在最初出血时，通过机体代偿功能给予自我调节，增加回心血量，调整体内有效循环量，心率可储蓄加快。但如果短期持续大量失血量，机体代偿不足以维持有效血容量时，会表现出脉搏快而弱，或者触感不到时，失血估计为800～1600mL，一般已经进入休克状态。③当急性失血800mL以上时，收缩压可正常或稍升高，可能血压尚显示正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。收缩压可降至9.33～10.67kPa时，失血量可能已经达到800～1600mL。当收缩血压低于12kPa时，血红蛋白低于9g/dL，应立即输入足量全血。同时要避免输液量或输血量过多引起的急性肺水肿。

从临床统计来看，53例患者经过治疗，显效率为58.5%，总有效率为90.6%，无死亡病例，显示了较好的临床效果。对于肝硬化合并上消化道出血患者，一定要结合临床症状和多项检查联合诊断，以提高诊断率。在治疗时，通过支持治疗，积极改善患者全身状况，为对症治疗提供相对良好的环境。通过对照治疗，积极控制出血，避免病情进一步恶化，并采取积极的物理，药物和手术等治疗手段，积极改善症状。总之，我们认为，在综合治疗的基础上，给予患者积极的对症治疗，可以有效改善病情，值得临床考虑。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2007:444-445.

[2] 诸琦,汀晓华,乙芳,等.奥曲肽对肝硬化门脉血流动力学的影响[J].中华内科杂志,2004,12(1):562-564.

[3] 甘毅.45例肝硬化并上消化道出血临床分析[J].中国医药指南,2010,8(7):61.

[4] 唐晓群.对于肝硬化并上消化道出血临床分析[J].中国中医药咨讯,2011,3(6):143.