活血化瘀法在显微手外科术后血管危象防治中的应用

蔡 文

（广西玉林市第一人民医院骨伤科，广西 玉林 537000）

随着经济水平、生活质量的提高，人们对损伤肢体的功能与形要求日益提高，显微手外科技术的不断发展为其提供了保障。在显微手外科中，各种断肢断指及皮瓣转移或移植术后容易出现血管痉挛或血管栓塞等血管危象，严重者可使手术失败，临床上的防治手段主要为西医系统的显微外科手术技术规范性操作及术后西医药的扩容、抗凝、解痉等。从中医系统来看，断肢断指或组织瓣的缺损等疾病全身和局部组织的生理改变和病理变化皆为因外伤到筋骨离断，经脉受损，血不循经，溢于脉外，同时瘀血积聚阻滞经络，致经络不通，手术如皮瓣转位或移植可损伤筋脉经络，血离经脉，离经之血，瘀结不散，血瘀气滞，使经气运行不畅，瘀血积滞而成血瘀，《医宗金鉴》记裁“损伤之症，肿痛者仍瘀血凝结作痛也”。中医药在显微手外科术后的应用当以活血化瘀法为治则。

《内经》首先较全面地论述了活血化瘀治法理论，《素问·至真要大论》中“疏其气血，令其条达”，即明确提出调畅血行、祛除恶血的治疗思想，《素问·至真要大论》“坚者削之”，“留者攻之”等治则均含活血化瘀、祛瘀生新之意，《素问·阴阳应象大论》“血实者宜决之”初步形成了活血化瘀的治法理论。张仲景在《内经》的理论基础上，首先确定“瘀血”病名，并在《金匮要略》中进行专门论述，并根据临床实际，将活血化瘀治法理论进一步细化成温寒化瘀和泻热化瘀两大治则[1]。此后《诸病源候论》、《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》等名著对瘀血病因、病机、证候、治法均有不少论述和发挥，更为重要的是王清任的《医林改错》全面总结了瘀血证的诊治，对活血化瘀的理论作出了贡献。活血化瘀是中医体系的治疗大法，凡是通利血脉，促进血行、消散瘀血为主要作用的药物，称为活血祛瘀药或活血化瘀药[2]，善于走散，具有行血、散瘀、通经、利痹、消肿及定痛等功效，适用于血行失畅、瘀血阻滞之证，瘀血或说血瘀证是显微手外科术后并发血管危象的主要病理基础。活血化瘀法体现了显微手外科手术后中医辩证施治的原则。

在显微手外科手术后，各种致病因子所造成的全身或组织器官的缺血、缺氧、血循环障碍及血流变性和黏滞性的异常及随之而出现的组织水肿、炎症渗血、血管痉挛、血管栓塞、组织变性、结缔组织增生等一系列病理变化，都可以概括在中医系统血瘀证的病理实质中[3]，这类血瘀证的病理基础，除发性损伤及手术创伤外，尚包括血管内皮损伤、血液流变学异常、微循环障碍、静脉回流障碍、血小板功能异常，凝血-纤溶系统亢进等。为预防显微手外科术后血管危象，西医中常用的代表性药物有：尿激酶、低分子肝素钠、华法林钠、阿司匹林、双嘧达莫、罂粟碱及低分子右旋糖酐等，其中阿司匹林、双嘧达莫、罂粟碱及低分子右旋糖酐已成常规的用药处方，抗凝治疗：阿司匹林可抑制血小板释放反应以及内源性ADP、5-HT等释放，还可抑制血小板膜酶，双嘧达莫抗血栓形成作用，抑制血小板聚集，同时也是一种血管扩张剂，能松驰平滑肌，阿司匹林、双嘧达莫合用可增强抗凝作用；解痉治疗：罂粟碱主要能解除平滑肌，特别是血管平滑肌的痉挛，但其可抑制心肌的兴奋性，在心脏有器质性病变时应用受限；低分子右旋糖酐具有扩容效应并使红细胞与血管内皮细胞表面电荷增加，相互排斥，抗红细胞聚集及与血管壁粘附，同时降低血液的黏稠度，稀释血液、增加血容量。有血栓形成者可应用尿激酶，它直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而溶解血栓。由于抗凝类西药副作用较大，使其临床应用有一定的限制，因此寻找一类低毒有效的替代药物具有积极意义[4]，

中医的活血化瘀，有理气活血、行气散瘀、破血祛瘀、凉血活血、益气活血等一系列的方法，代表性中药有三棱、莪术、丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、田七等，中药制剂有复方丹参针、丹红注射液、血栓通针等。临床药理的研究提示：活血化瘀法及其所属中药能够降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，抑制血液黏度增高，增加损伤组织的局部血流量，改善全身血液流变学状态，消除肿胀，促进血管再生和组织细胞的修复。蔡平平研究也表明：活血化瘀中药能减少内皮细胞损伤所致的脱落，增强内皮细胞的抗凝、抗聚功能，具有良好的内皮细胞保护作用。代雪娜等指出活血化瘀法具有抑制血小板黏附、聚集和释放功能，可改善血液流变学，扩张外周血管。上海华山医院在鸡胚毛尿囊模型上已经证实了有30多味中药，大多为活血化瘀药具有较明显的促进血管新生活性，综合而言，活血化瘀法及所属中药能扩张血管，解除血管痉挛，改善微循环，改善血管内皮代谢，降低血小板活性，抑制血小板粘附聚集和释放，具有抗血栓和溶栓作用，并可清除氧自由基，这些作用不但和西医术后所用的抗凝解痉治疗原则相适应，并且能促进血管生成，自身也有抗炎作用，可见西医手术后配合应用中医药疗法，两者相辅相成，能提高手术疗效，减少并发症。

单味中药或复方有效成分的应用研究，丹参、红花、赤芍、川芎、田七赤芍为我国传统的活血化瘀类中药，临床药理学研究及应用较多。如药理学研究确认赤芍能抑制血小板聚集，其有效成分赤芍总苷明显延长大鼠的凝血时间，并能延长电刺激大鼠颈总动脉血栓形成时间，提示赤芍总苷通过对凝血系统和血小板功能的影响而产生抗血栓作用[5]。川芎具有活血化瘀、行气止痛之功效，李家明、赵永海等[6]实验表明川芎芳酸类衍生物对ADP诱导的血小板聚集具有较好的抑制活性，从而起到防血栓作用。川芎嗪是从川芎根茎中提取出来的生物碱，通过降低血管内皮细胞合成纤溶酶原激活抑制剂-1，促进纤溶，有抗血栓形成作用，还有文献报告它具有促进血管内皮细胞修复的作用。刘毅等[7]将川芎嗪注射液用于显微外科，发现其抗凝及防止血栓形成作用与对照组（阿司匹林加低分子右旋糖酐）效果相当。又如丹参苦、微寒要，可通行血脉破瘀血、生新血、通经络，有活血化瘀功效，丹参中有效成分丹参素和丹参酮能清除氧自由基，提高抗氧化酶的活性，松驰血管平滑肌，并能抑制由ADP诱导的血小板聚集及激活纤溶酶原，抗血栓形成。和降香、红花等组成的针剂，如香丹注射液、丹红注射液、复方丹参针等在临床上得到广泛的应用，特别是复方丹参针在显微外科中已成为术后常规用药，王士旗等[8]研究表明复方丹参注射液可抗血小板聚集。

活血化瘀法应用的原则：①注意活血化瘀与调理气血的关系；②重视辨证论治，分辨寒热虚实，灵活应用；③注意瘀血的部位和程度及活血化瘀药的使用时机；④可根据血液流变这指标及显微外科本身的特点酌情应用；⑤得视内治与外治疗法的有机结合，如末节断指再植术后的静脉危象，可行指侧方切口放血疗法。

应用中西医结合，活血化瘀疗法的应用，使得在显微手外科术后血管危象防治中，既减少了尿激酶、肝素等溶栓抗凝药物的剂量，又降低了并发症的发生率，术后更易于监测凝血功能，能效防治术后血管危象，提高手术成功率。

[1]张金生.活血化瘀治法理论研究探要[J].中医杂志,2009,50(10)：871-873.

[2]凌一揆.中药学[M].上海：上海科学技术出版社,1992：149-158.

[3]王阶,姚魁武.血瘀证证候实质研究进展与思考[J].中国医药学报,2003,18(8)：490-493.

[4]郑开达,李俊豪,冯仕华,等.川芎嗪注射液合桃红四物汤防治断指再植术后血管危象作用观察[J].广西中医药,2009,32(3)：8-9.

[5]陈纪林.血小板在动脉粥样硬化形成和发展中的作用[J].中国循环杂志,2004,19(5)：6.

[6]李家明,赵永海.川芎嗪芳酸类衍生物的合成及抗血小板聚集活性[J].有机化学,2008,9(28)：1578-1583.

[7]刘毅,孟凡英,王充彦,等.川芎嗪在显微外科的临床应用研究[J].济宁医学院学报,1998,21(3)：36-38.

[8]王士旗,陈晓香,邵国庆,等.复方丹参注射液抗40例血小板聚集试验的研究[J].中医研究,2006,19(10)：29-30.