睫状体视网膜冷冻治疗新生血管性青光眼的临床观察

江晓琴 张德秀 蔡方荣 周 华

（1 简阳市人民医院眼科，四川 简阳 641400；2 西安交通大学临床医学院第一附属医院眼科，陕西 西安 710061）

新生血管性青光眼是难治性青光眼的一种，治疗难度较大，手术 方法较多。我科2006年1月至2011年1月采用睫状体视网膜冷冻术治疗新生血管性青光眼28例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例，男8例，女20例，年龄43～72岁，平均年龄62.3岁，继发于视网膜中央静脉阻塞10眼，糖尿病视网膜病变13眼，外伤2眼，色素膜炎3眼，发病时间3个月～4年，平均13.5个月，皆有眼部剧烈疼痛，视力0.02～0.05者3眼，0.02以下者9眼，光感6眼，无光感10眼。眼压50～60mmHg者22眼，＞60mmHg者6眼，眼底皆不能窥入。

1.2 手术方法

点表面麻醉3次，2%利多卡因3mL球后注射，用江苏华宝HB-801冷冻治疗仪1.5mm冷冻头行睫状体视网膜冷冻，睫状体360度，角膜缘后2.5mm，每象限3点，共12点，温度-75℃，时间90s，视网膜360度，冷冻范围赤道部至直肌附着点处，每象限3排3个点，-75℃，时间10s，注意保护眼睑及周围结膜组织，术后立即使用用糖皮质激素类眼液和阿托品眼膏等，继续用口服联合点眼降眼压药物2～3d。

2 结 果

术后眼压下降10～45mmHg，平均下降23.5mmHg，其中9例术后2周眼压＞40mmHg，1个月后再次手术7例，2例失访。虹膜新生血管消退时间为14～21d，平均18d。继发前房出血4例。术后有视力12眼平均视力有所提高者6眼，视力下降6眼。所有患者眼痛症状72h内明显减轻。

3 讨 论

新生血管性青光眼是眼后段广泛缺氧和眼前段局限性缺氧的晚期结果，表现为顽固性高眼压，药物治疗反应差，多数患者预后不良。睫状体冷冻术源于1950年，手术为非侵入性，设备低廉，操作简单，可反复进行，这种应用超过50年的技术今天仍然是一种标准的减少房水生成的方法[1]。其机制是通过人工制冷，产生低温效果直接破坏睫状体上皮和其微血管内血栓形成，使细胞产生缺血性坏死，角膜缘处神经组织破坏，从而有效的降低眼压，缓解患者疼痛。本组病例48h内，疼痛皆减轻或消失，因手术中眼压可达60～80mmHg，对于晚期青光眼患者的视野影响极大，本组病例中，6只眼术后视力下降，可能为手术原因所致。

3.1 关于睫状体冷冻范围、持续时间和冷冻头位置

有不少学者认为冷冻位置于角巩缘后1～1.5mm[2]，以期冷冻睫状体冠部，才能有效降眼压，但是这个位置很容易损伤角膜、角巩缘组织，引起并发症。也有学者认为冷冻范围不能超过3个象限，以免造成睫状体过度破坏，低眼压致眼球萎缩[2]。我们的位置是角膜缘后2.5mm，每象限均匀3点，确保冷冻点间隔而有效，又不至于过度破坏睫状体。视网膜360度，冷冻范围赤道部至直肌附着点处，每象限3排3个点，-75℃，时间10s，可破坏视网膜新生血管，减轻视网膜耗氧量，减轻因缺氧导致新生血管增加的恶性循环。冷冻时注意保护眼睑及周围结膜组织。注意间距，不能在同一手术点反复冷冻，而导致损伤过重，容易发生眼前节缺血性病变，眼球萎缩等系列并发症。关于冷冻持续时间，临床实践中大多数学者认为60～80s较为适宜[2]，我们通过临床观察和实践，90s时间更为适宜，手术效果更加可靠。

3.2 关于冷冻头的温度

-75℃能达到有效冷冻治疗效果，而-60℃以上，仅能短期降低眼压，而无持续降低眼压效果。低温导致睫状体上皮细胞损伤的机制为电解质浓缩的毒性作用和细胞内冰晶的形成而细胞内冰晶的形成对组织细胞具有更强的致死作用[3]。睫状体冷冻的目的是破坏睫状体上皮，术后要求睫状体上皮具有一定的房水分泌功能，以维持正常的眼压，否则眼压过低，术后容易出现低眼压和眼球萎缩，温度高则效果不理想。

3.3 关于再次冷冻

我们观察2～4周眼压仍高于35mmHg以上，同时伴有眼球疼痛者可以考虑再次手术。若眼压高于40mmHg，眼球疼痛明显者，初次手术后2周即再次进行手术，而眼痛缓解者可继续观察，延迟再次手术，甚至症状缓解者，可随访观察，暂时不给予再次手术。而第二次手术后效果仍不理想者，我们未进行再次手术，因为冷冻效果难以预测，或许全力以赴应用药物是最好的选择了[4]。也可以观察若患者新生血管有所消退，选择再行小梁切除术，减少了术中、术后前房出血的风险[5]。

3.4 关于并发症的处理

睫状体视网膜冷冻手术后并发症常见：色素膜反应、疼痛、肿胀、眼内出血、晚期低眼压。给予抗生素激素复方眼液点眼，反应性疼痛必要时临时应用止痛药物，强调手术中注意保护周围组织。少数过度冷冻，持续低眼压导致进行性白内障，视网膜脱离黄斑部水肿，持续性色素膜炎症，最终眼球萎缩，故皮质类固醇药物术后应用是必须的，甚至术前可选择性的适当使用[6]。睫状体视网膜冷冻的严重并发症也很令人失望，但是有许多成功病例，而且可以用于不能使用睫状体光凝的病例[4]。

3.5 术中操作要点

①冷冻头升温时不要急于取下冷冻头，否则容易撕下或损失结膜组织，如果急于取下，可用斜视钩靠一下冷冻头，冷冻头冰霜即时解冻，即可取下。②冷冻时，冷冻头加压时应指向眼球球心方向，这样冷冻效果最佳。③随着冷冻点的增多，反复随着冷冻点的增多，反复压迫眼球，使眼压降低，眼球变软，若再继续冷冻，会使冷冻头陷入结膜及巩膜内，容易损伤周围组织，也影响冷冻效果。此时，可用斜视钩顶住眼球另一侧，使眼压升高，让冷冻区巩膜隆起，有利于提高冷冻效果。④术中避免在眼球表面滴水，特别是生理盐水，最好等待自融[2]，否则易引起结膜水肿，影响冷冻效果。

睫状体冷冻术，原来认为是一种破坏性手术，仅用于视力丧失眼球，通过上述病例，采用的手术方法，并无眼球萎缩等严重并发症发生，且避免了内眼手术的并发症，操作方便，术后效果未达预期者，可以反复冷冻，既保存了眼球，部分患者还保留了一定视力[7]，可选择并有广泛的应用空间。

[1]马丁·尤兰姆著,张效房主译.青光眼的手术治疗[M].//马丁·尤兰姆.眼科内镜手术学.郑州：河南科学技术出版社,2007：23.

[2]李美玉.青光眼的手术治疗[M]//李美玉.青光眼学.北京：人民卫生出版社,2004：613-615.

[3]李绍珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1988：530.

[4]George L.Spaeth著.谢立信主译.睫状体冷冻术[M]//谢立信主译.眼科手术学.北京：人民卫生出版社,2004：326-329.

[5]岳章显,李勇.睫状体冷冻及小梁切除联合5-FU治疗新生血管性青光眼的临床观察[J].国际眼科杂志,2011,11(1)：162-163.

[6]方建中.皮质类固醇药物在青光眼治疗中的应用[J].中国现代医生,2008,46(29)：141-143.

[7]秦维灿,曾佐德.睫状体冷冻术治疗晚期新生血管性青光眼的临床观察[J].四川医学,2010,31(1)：66.