食管癌根治术后非计划性拔除胃管的原因分析及护理对策

2011-02-11杨慧

中国医药指南 2011年27期

杨慧

（江苏省徐州肿瘤医院十七病区，江苏徐州 221005）

非计划性拔管（UEX）是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除。其中既有患者未经医护人员同意将插管拔除，也包括医护人员操作不当引起[1]。范河谷等[2]认为：意外脱管的概率：胃管＞气管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管。食管吻合口瘘是食管癌术后最严重并发症，其病死率高达40%～70%[3]术后胃液储留导致吻合口张力增加，是其诱发原因之一，因此术后加强胃管护理，防止各种原因发生非计划性拔除胃管，尤其重要。现对食管癌根治术后胃管非计划性拔除的原因进行分析及提出有效对策。

1 非计划性拔除胃管原因分析

1.1 患者因素

1.1.1 置管不适

患者因插管而引起种种不适，如：咽喉疼痛、异物感、恶心等。有文献报道[4]，舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因之一。

1.1.2 患者年龄

林蕾蕾和严美琼[5]认为高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高。易产生一过性认识混乱而发生拔管行为，老年患者亦存在听力、视力功能减退，认知理解下降，牙齿缺如导致发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。

1.1.3 患者心理

肿瘤患者往往会产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，加上经济上的顾虑，不能承受昂贵的医药费用而导致情绪偏激，产生自行拔管行为，还有患者因意志力薄弱，生活经验不足，对疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而发生自行拔管行为。

1.1.4 疼痛应急

疼痛亦是食道癌术后患者经常伴随的症状，疼痛导致患者烦躁从而导致意外拔管。

1.1.5 性别

张立军等[6]认为女性患者对治疗的依从性、耐受性要比男性患者好，因此男性自行拔管者比女性概率要高。

1.2 医护方面

1.2.1 健康宣教工作不到位，患者及家属未能充分了解胃管的重要性，置管后缺乏护患沟通；。由于护理工作量大，护理人员不足，护士只注重患者生命体征的检测与治疗而忽视提供有效的心理支持，不能对患者需求、情绪反应做出正确判断，使患者对置管的意义认识不足。

1.2.2 UEX经常发生在以下情景：①护士夜间换班时。②护士换班前后1h。③患者接受常规护理时，如：更换体位、搬动患者、口腔护理、咳嗽练习等操作中不谨慎也是发生UEX的主要原因。④缺乏经验护士上班时。⑤缺乏经验护士上夜班时发生UEX的概率更高6当班护士不在患者床旁时，在Grap[7]等研究中，UEX77%发生在护士不在床旁时。

1.3 时间因素

夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低肺泡通气不足、CO2储留、Sa O2较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。刘远金等[8]发现夜间成为意外拔管的高危时段自行拔管几率明显高于白天。

1.4 导管因素

1.4.1 胃管理化性质。

1.4.2 胃管未能有效固定。患者汗液导致胶布粘性降低，是胃管脱出的原因之一。

1.4.3 导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管植入时间标记和导管类别标记不明确，也可导致意外拔管。

2 护理对策

2.1 加强培训和管理，有研究报道，护理人员工作的轮班频率，临床经验对导管和UEX的了解和重视程度对患者整体情况了解都是UEX的相关因素因此要把非计划性拔管相关知识培训以及应对对策作为上岗培训内容之一，制定并组织全科人员学习专科护理操作规程、导管滑脱评估表及相关应急预案及流程，做好“三预四抓”工作：预想、预查；抓重点时间、重点人员、重点环节、重点部门。做好个案资料的积累及分析，做好各环节质控，对存在问题进行持续改进

2.2 正确评估患者自行拔管的因素，收集患者一般资料，了解病史，性格、情绪、患者对手术有关知识的理解力和配合情况，评估患者舒适改变程度，伤口疼痛程度及耐受程度，制定有针对性的预防措施。

2.3 促进舒适

①选择优质、合适型号胃管。②麻醉清醒后血压平稳取半卧位以减轻疼痛不适。③适当使用止痛剂。④保持有效胃肠减压，减轻腹胀增加舒适度，⑤雾化吸入、保持鼻腔清洁每日给予鼻腔涂石蜡油，以减轻鼻咽部刺激症状。⑥指导患者进行正确有效的咳嗽。

2.4 有效固定

采用Y型宽胶布鼻梁固定胃管，顺应胃管置入方向，呈自然状态，耳部在以胶布固定，将负压袋用别针固定于患者衣领，每日更换胶布，减少胶布粘贴带来的不适。

2 5 建立正确标识

胃管上建立有效标识，注明名称、置管时间、置入深度，每班交接，做好记录。

2.6 加强情感交流、做好健康宣教：沟通一直被认为是有效防止非计划性拔管的对策之一。在术前一天通过护患交流，让患者及家属了解有关胃肠减压作用，可能出项的不适及应对方法。告知胃管脱出的严重性、留置胃肠减压一般时间和拔管指征，指导其翻身、做起、下床时的注意事项，以及如有胶布粘贴不牢及时通知护士处理。

2.7 加强护理人员责任心教育，定时巡视病房及时评估胃管固定、引流情况。注意翻身技巧，严格交接班。