股静脉置管在血液透析治疗中使用时间探讨

蒋芳华

（金坛市人民医院，江苏 金坛 213200）

在临床工作中，进行血液透析治疗的患者首要解决的问题是血管通路，血液透析患者在动静脉内瘘成熟前，维持血液透析需要建立临时血管通路，经皮深静脉穿刺留置双腔导管是建立血液净化临时血管通路的主要方法之一。如何尽量延长静脉双腔导管的使用时间，降低导管相关感染率及减少导管栓塞、脱落的发生，是我们临床医护人员关注的问题。虽然已有较多关于血液透析患者导管失功及处理的报道，但大多从单一因素进行分析，本文总结了我院2001年6月至2011年3月行临时股静脉留置双腔导管透析患者的使用经验，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

金坛市人民医院500例患者均为股静脉留置双腔导管，男284例，女216例。年龄最小12岁，最大87岁，平均59岁。慢性肾小球肾炎345例，糖尿病肾病103例，高血压肾病27例，多囊肾25例。

1.2 措施与方法

①金坛市人民医院选用美国生产的ARROW和ABLE两种中心静脉双腔导管。②置管前皮肤备皮：股静脉置管者相应侧用肥皂清洗并剪剃阴毛。③置管过程中严格无菌操作，操作者须动作娴熟，尽量在较短时间内完成手术，以免暴露过久造成污染，一般我院操作时间为15min左右。④置管深度，选用双腔导管长度为20cm导管前端到达下腔静脉伞端，管道部分不外露。切口为圆形，扩张条直径尽量小于导管外径，甚至不用扩张条，使导管与皮肤粘合完全不留空隙，防止因体位改变造成导管进出移动而增加感染的机会。⑤妥善固定导管：置管成功，将导管双翼用锋线牢牢固定在皮肤上，使导管不易上下、左右移动。⑥预防和控制感染：每次透析前用1%～2%碘伏对导管及周围皮肤由中心向外侧消毒，直径不得＜10cm，彻底清除皮肤及导管上的血迹，消毒完毕后先覆盖雷弗奴尔纱条再覆盖无菌纱布；并用注射器抽吸导管内血液2～3mL丢弃，这样即可抽出管内已形成的血细胞凝块，也可清除前次透析后注入的肝素。据伤口情况每日或隔日换药1次。并观察患侧下肢有无肿胀、疼痛，防深静脉血栓形成。⑦封管方法：浓肝素封管，先用生理盐水10mL从动静脉各推注5mL，将导管内血液冲干净，再用肝素原液加1mL生理盐水按导管标记的剂量再加0.1～0.2mL封官盖上肝素帽，保留到下次透析时间。⑧病情观察：每次透析前评估置管部位感染情况，定时测量体温，观察有无发热，注意观察导管周围皮肤有无红肿、渗液，并指导患者置管侧下肢的髋关节尽量减少活动，可做适当被动运动，如下肢按摩，膝关节踝关节的活动，防止下肢深静脉血栓形成。嘱患者保持置管处的清洁、干燥；勿用手抓患处；勿剧烈活动患侧以免导管脱落；保持内衣的清洁，擦洗时注意远离伤口，如敷料不慎弄湿，应及时换药。指导患者正确进食，预防感染，提高机体抵抗力。

2 结 果

最长使用时间3个月余，最短使用时间四日，平均15d。血流量达250mL至300mL。并发症情况，感染48例，出口处感染43例，治疗：每天换药1次，用0.5%碘伏局部消毒，再用庆大霉素8万单位加雷佛奴尔纱条外敷换药，嘱患者注意局部卫生和提高自我护理意识。导管相关菌血症5例，治疗：除局部加强换药外根据药敏结果应用抗菌素1周，1例感染控制后继续使用，4例治疗无效拔管。导管功能不良、导管扭曲位置不良45例。导管调整后继续使用。导管完全脱落无，导管部分脱落9例，均为缝线脱落所致，予以及时加缝处理。血栓性并发症4例，其中2例应用一次尿激酶5万单位管腔注入进行溶栓治疗后完全通畅，2例需反复溶栓治疗。

3 讨 论

建立和维护良好的血管通路是保证血液净化顺利进行和透析充分的首要条件。血液透析的血管通路最常用的是自体动静脉内瘘，但内瘘未成熟而需血液透析者则需要建立临时血管通路过度，股静脉留置双腔导管的使用时间理论上只有3～7d，但金坛市人民医院最长使用时间达3个月余，平均15d左右，且血流量充分，大大减少了重复静脉置管给患者带来的痛苦及经济负担。以上数据充分说明从导管的选择，充分的皮肤准备，严格无菌操作，导管的妥善固定，有效封管，到体温及导管周围皮肤的评估，这些看似不经意的细节，却与导管相关感染的发生密不可分，严重影响导管的使用寿命。导管置管过程中严格无菌操作，导管感染发生率可下降近6.3倍[1]。缺乏缝线固定和导管活动增加可以增加导管相关性感染[2]。股静脉置管理论上容易发生感染，但我们从上述各个环节严格把关，并做好每一个环节，结果表明严格实施上述措施后的股静脉双腔导管的平均使用时间延长，导管栓塞下降，无1例导管自行脱落，导管相关感染发生率和颈内静脉，锁骨下静脉留置双腔导管感染发生率的理论统计数据相比无明显差异，提示我们的方法行之有效，且保证血流量充分，不影响外观和休息，患者易接受，值得临床推广应用。

4 结 论

通过对股静脉留置双腔导管的材料选择，置管操作技巧总结及各个环节的处理与改进，可以明显延长导管使用时间，有效避免导管相关感染率增加的可能，既使股静脉留置双腔导管较颈内，锁骨下静脉留置双腔导管血流量充分这一优势得到充分发挥，也有效避免了因反复置管而造成患者痛苦及费用增加。为患者永久血液通路的建立和成熟提供了保障。

[1]Raad II,Hohn DC,Gilbreath BJ,et al.Prevention of central ve-nous catheter-related infections by using maximal sterile barrierprecautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol,1994,15(4 Pt 1)：231-238.

[2]Schears GJ.Summary of product trials for 10,164 patients：comparing an intravenous stabilizing device to tape[J].J Infus Nurs,2006,29(4)：225-231.