重症脑血管病治疗探讨

陆仁君

（湖南省澧县人民医院，湖南 常德 415500）

重症脑血管病是指在脑血管疾病的基础上出现感染、昏迷等严重系统并发症，对患者生命构成严重威胁[1,2]，重症脑血管病是神经内科较为常见的诊疗对象，也是重症监护病房的工作重点之一。由于该病发病急、病情变化快、病因复杂、并发症较多且较为严重，故临床病死率及致残率很高，且医疗费用昂贵。

1 重症脑血管病的发病机制

重症脑血管病对患者生命的威胁首先表现在脑血管病变本身对于呼吸循环系统的直接累及，当脑组织局部出现出血或者梗死等病变时，其病变组织及伴随的水肿可对周围组织形成压迫或损害，如大脑半球以及小脑半球的病变可对脑干直接造成压迫，另外小脑半球的病变还可引起枕骨大孔对延髓的压迫；如蛛网膜下腔大量出血可直接损害呼吸循环中枢，其水肿带来的严重颅内压可导致脑疝的形成；其次脑血管病变引发的严重系统感染亦可对患者生命构成严重威胁，诸如肺部感染、脑心综合征、上消化道出血、急性肾功能衰竭、高渗性昏迷、酸碱平衡失调及电解质紊乱等。脑血管病变越重，就越容易引发系统并发症，系统并发症反过来又会加重神经功能的损害，二者呈现互为因果的关系。

2 重症脑血管病的救治原则

2.1 以挽救生命为首要救治原则

在面对重症脑血管病患者时，救治的成功与否在于是否能够挽救患者生命，所以首先应积极采取措施控制颅内压并处理系统并发症，其次才可考虑具体针对脑血管病的治疗，如溶栓、抗凝等；如果通过保守治疗患者严重的高颅内压仍未能缓解时，必要时可通过切除病变组织进行手术干预。

2.2 遵循整体施治的原则

重症脑血管病是一个涉及多系统的复杂病变，75%左右的患者均合并有其他系统疾病，因此在治疗过程中，应在着眼于脑血管病变的基础上整体的考虑患者的全身情况，综合平衡脑血管疾病与并发症以及各种并发症之间的治疗矛盾，如针对梗死部位进行的溶栓、抗血小板聚集以及抗凝治疗与胃十二指肠出血之间的矛盾，脑出血与下肢深静脉血栓之间的治疗矛盾，脱水降颅内压与心肾功能不全、机体电解质紊乱之间的矛盾，以及维持相对高血压以便保证脑灌注量的治疗与心功能不全之间的矛盾等，因此，在针对重症脑血管病患者的治疗过程中，应将一般治疗原则与患者的全身情况进行综合考虑，平衡轻重缓急，遵循整体观念制定最优的救治方案。

2.3 正确预见病情演变的原则

脑血管病及其各个系统并发症的发生与演变均具有一定的规律性，如脑干出血、蛛网膜下腔大量出血等急危重症可在发病后的几小时甚至几分钟内达到高峰，大脑半球出血或梗死可随着脑组织水肿的加剧而引发脑疝，有些诸如短暂性脑缺血发作等起病症状较轻的脑血管疾病亦可逐渐加重演变成完全性卒中，进而危及生命，而全身各系统并发症一般在脑血管病起病之后的数小时至数天内出现等。基于以上存在规律性的病理演变，临床医师在面对各种意外情况时，可根据演变规律形成成分的预见性，进行采取正确的预防措施。

3 重症脑血管病的主要治疗措施

3.1 紧急处理与快速诊断

首先应立即对患者给予畅通呼吸道处理，如清理口咽部异物以及呼吸道分泌物，吸氧等，病情较重者可采取气管插管、人工辅助呼吸等措施；其次进行心电监护，动态监测患者心率、血压以及血氧饱和度等指标，同时开通静脉通道，必要时进行适当镇静、留置导尿管或者胃管等治疗。在进行应急处理的同时，医师应对患者意识水平、神经功能缺损程度以及心肺功能、血压等症状体征进行迅速评价，并尽快完善颅脑影像、血常规、血生化、凝血功能以及心电图等辅助检查，以协助诊断。

3.2 降低颅内高压

重症脑血管病的救治关键即在于是否能够及时、有效的降低颅内高压[3]。常用的脱水降压药物有甘露醇、速尿、甘油果糖以及白蛋白等。其中甘露醇最为常用，且效果较为显著；若患者出现脑疝形成迹象时，可改静脉滴注为静脉快速推注。甘油果糖药效作用和缓，持续时间较长，并且可补充热量，适用于伴有肾功能不全的患者。若单纯使用脱水药物而颅内压控制不理想时，可考虑进行手术干预，包括血肿微创碎吸，去骨瓣减压，脑室穿刺引流以及开颅行血肿、梗死组织清除术等。在进行脱水降压的过程中，应密切监测患者电解质以及肾功能情况，一旦出现肾功能不全应立即停止使用甘露醇。近年来，有关亚低温（28～34℃）脑保护的研究相继见诸临床文献报告，根据大量的临床基础研究显示，对脑损害患者实施亚低温治疗可明显改善脑水肿，有效降低颅内压，对脑组织具有肯定的保护作用。具体临床应用时可采用局部低温治疗仪，对患者头部进行局部降温[4]。

3.3 维持相对高血压

重症脑血管病患者由于颅内压的升高，机体为了维持足够的脑血液灌注量，会相应地启动自身的调节机制，使血压随之升高，但血压过高又会加重脑出血以及脑梗死溶栓治疗后的出血概率，因此脑出血后若血压高于200/100mmHg，应首先进行降颅内压治疗，若效果不理想则应加用降血压药物，若血压低于160/90mmHg，则无需进行降压治疗；脑梗死患者血压高于220/120mmHg时，亦应进行降压治疗，同时应注意缓慢平稳地进行以防血压过低，如脑梗死早期患者收缩压控制在180～220mmHg，或舒张压在1l0～120mmHg之间，则无需进行降压治疗。

3.4 控制肺部感染

在导致死亡的重症脑血管病系统并发症中，首要原因即是肺部感染。患者常因意识障碍或者吞咽困难，发生误吸进而引发肺部感染。临床一旦出现此类情况，应立即进行细菌培养，依据药敏试验结果选用针对性强的抗生素进行抗感染治疗[5]。由感染所致的高热现象，可给予物理降温处理，如酒精擦浴、冰块冰帽冰毯的使用等。

3.5 上消化道出血的对症治疗

由于上消化道出血的产生主要由于下丘脑功能紊乱所致，故当脑血管病变越靠近中线结构时，并发消化道出血的概率越大。上消化道出血的临床症状有：呕吐咖啡色液体、柏油样便、腹部膨隆、肠鸣音减弱以及无明显诱因的血色素贫乏等。其对症治疗措施有：①止血药：生长抑制素、立止血、云南白药等；②补充血容量：当出血量较大，患者出现休克，且血红蛋白急剧降低时，可及时予以输血以迅速补充血容量；③凝血酶口服或胃管注入；④去甲肾上腺素入冰盐水口服或胃管注入。

3.6 心肾功能损害的治疗

并发心功能损害也是导致重症脑血管病患者死亡的主要原因之一，因此在发病早期就应密切监测患者心电图、心肌酶谱以及肌钙蛋白的变化，一旦出现心功能损害，首先应控制液体入量以减轻心脏负荷，同时针对心肌缺血、心律失常或者心功能衰竭等不同病情采取相应的对症药物治疗。另外，既往基础肾脏病变史、应急状态下肾血管舒缩功能障碍、肾毒性药物以及高浓度多巴胺药物的使用等原因均可导致患者并发肾功能衰竭，对症治疗首先是停止甘露醇等肾毒性药物的使用，其次应保持出入量平衡；如患者持续无尿，且出现血钾升高、酸性中毒等情况时，可考虑进行血液净化治疗。

3.7 控制血糖

重症脑血管病患者常继发高血糖，严重时可并发高渗性昏迷甚至酮症酸中毒，因此当患者血糖高于11.1mmol/L时即应给予胰岛素治疗，使血糖控制在8.3mmol/L以下为宜，同时应定时检测血糖值，避免出现低血糖。

3.8 水电解质及酸碱平衡紊乱的处理

重症脑血管病常由于脑部病变导致内分泌功能障碍，加之脱水利尿、呕吐等因素导致的电解质丢失过多，或者摄入、补充不足等原因，致使出现低血钾、高血钠、低血钠等电解质紊乱现象；另外，感染、缺氧所引发的代谢性酸中毒、二氧化碳潴留导致的呼吸性碱中毒以及过度换气导致的呼吸性碱中毒等均可导致机体出现酸碱失衡。因此对于重症脑血管病患者应密切监测电解质及血气情况，液体摄入量应控制在合理范围之内，尽量避免出现水电解质及酸碱平衡紊乱。

[1]李天荣.230例老年急性脑血管病急性期并发症的治疗分析[J].中国医药导刊,2008,10(8):1160-1161.

[2]赵莲萍,凌雪英,高伟,等.三维梯度回波血管成像与PWI在缺血性脑卒中的应用研究[J].磁共振成像,2010,1(5): 371-375.

[3]赵念.重症颅脑损伤的治疗体会[J].中国医药指南,2009,7(3):10-14.

[4]邓树荣,谭勇明,梁涛,等.局部亚低温对重症脑血管病颅内压及预后的影响[J].吉林医学,2010,31(28):4898-4899.

[5]蔡姝萍,蔡姝娟.重症脑血管病患者气管插管和器官切开谈培养及药敏分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(3):64-65.