石琴大老中医论治冠心病心绞痛经验

彭筱平

湖南省直中医院，湖南 株洲 412000

石琴大老中医，系湖南省直中医院中医内科专家，主任医师，湖南省名中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事内科临床工作40年，曾任省中医学会理事、中南六省肾病学会理事、市中医学会理事长，业绩被载入《湖南名人志》，擅长老年病等疑难杂症的诊治，学验俱丰，临症重视心系疾病的诊治。

石师指出人体是一个有机整体，脏腑之间在生理、病理上具有相互影响，相互制约的关系。冠心病心绞痛一病，病之本虽在心，但除心之外，肝、胆、脾、肾等均与其发病有关。《灵枢·厥病》即有“肾心痛”、“肝心痛”、“脾心痛”、“胃心痛”之称。石师在治疗冠心病心绞痛时注重心与他脏之关系，运用脏腑辨证，取得了良好的临床疗效，笔者深受启发，试将其经验做一整理如下:

1 心与肝

肝属木，喜条达，恶抑郁，主藏血，主疏泄，肝的疏泄维系着全身的气机变化，协调着人体气血运行。心主血脉，为气血运行之动力，心肝相互协调，则心有所主，肝有所藏，脉道充盈。但肝易郁易滞，从而影响气血运行，气行则血行，气滞则血滞。肝气郁滞，血运不利则胸阳不振，郁瘀互结，心脉痹阻，发为冠心病心绞痛;若肝血不足，心失所养，也可见心痛之症。肝气瘀滞，心脉痹阻，则多见心前区疼痛，胸闷，两胁胀痛，精神抑郁，太息不止，舌淡苔薄白，脉弦，治宜疏肝理气为主，可运用柴胡疏肝散合金铃子散加减;肝血不足，心失所养，则多见心前区隐痛不适，面色苍白，失眠健忘，纳差，胁肋不适，便溏，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，治宜补血养肝，养心安神，方用一贯煎合参苓白术散加减。

王某，女，55岁。因间发胸闷气促3年余，再发加重2天于2010年3月初诊。患者3年前起间发胸闷、气促，多于情绪激动或劳累后诱发，含服硝酸甘油疼痛可缓解，2天前因与他人争吵后上症再发并伴失眠。就诊时症见:胸闷，气促，两胁胀痛，精神抑郁，善太息，失眠，口苦，舌淡苔薄白，脉弦。石师认为此为肝气抑郁，心脉痹阻所致。治宜疏肝解郁，理气止痛。方以柴胡疏肝散合金铃子散加减:柴胡20g白芍10g川芎15g丹参15g枳壳10g陈皮10g香附10g金铃子10g玄胡索10g檀香10g甘草5g。每日1剂，水煎，分2次服。7剂后复诊，患者诉胸闷较前明显减轻，夜寐安，守方15剂后患者诉上症明显缓解，但仍口苦，原方柴胡减至15g，香附减至5g，白芍加量至15g，15剂后上症好转。

2 心与胆

从生理而论，胆者少阳春升之气，春气升则万化安，气位局半表半里，为气机升降之枢纽。枢机运转正常则能通达阴阳，协调契机，如此则脏腑安和、百脉畅通，故《黄帝内经》有云: “凡十一脏取决于胆”。从病理而言，若少阳疏泄不及，胆气郁滞，胸中之气郁而不散，瘀血、痰浊由此而生，心脉痹阻;胆气不足，心胆虚怯，心神无主，则易惊惕，惊悸，亦可发为此病。胆郁心胸者多见心前区及胸胁不疼痛胀满，乍寒乍热，口苦，嗳气，精神抑郁或易怒，舌质偏红，脉弦或结代，治宜宽胸解郁，方选小柴胡汤加香附、郁金、川芎、丹参、瓜蒌等;心胆虚怯者多见胸闷，心悸，胆小易惊，气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细，治宜益气镇惊，安神定志，可选安神定志丸合酸枣仁汤加减。

张某，女，75岁，因胸闷、心悸4小时于2010年9月初诊。患者平素胆小易惊，眠差多梦。4小时前因受鞭炮声惊吓而感心悸、胸闷，含服硝酸甘油稍有缓解。症见:心悸，胸闷，稍有气促，面色苍白，神疲，汗出，畏寒，舌淡，脉弦数，心电图示窦性心动过速，ST－T改变。老师认为此为心胆虚怯所致，治宜予安神定志丸合酸枣仁汤加减:远志10g石菖蒲10g茯苓15g龙齿25g党参10g知母10g川芎15g酸枣仁15g龙眼肉10g。每日1剂，水煎，分两次服。7剂后复诊，无明显心悸，睡眠改善，但仍多梦易惊，原方加夜交藤15g，龙齿加量至30g，连服14剂。三诊患者症状均除，守方继服14剂后患者来告无心悸、胸闷，夜寐安。

3 心与脾

脾为后天之本，气血生化之源，足太阴脾经有支脉注心中。气血旺盛，上奉于心，心得其养，才能心气充足，血脉通畅，心神安定。若脾胃虚弱，升降失常，上焦失充，水谷停滞酿生痰湿，痰阻血瘀，气滞由生，痹阻胸中;或脾胃虚寒，寒湿不化，血脉凝滞，均可发为本病。脾胃虚弱，水湿不运，痹阻心脉者多见形体偏胖，胸闷心痛，身重乏力，头晕目眩，心悸不宁，舌体胖大，苔白滑或厚腻，脉细濡无力或沉紧，宜益气健脾，佐以通络，方选四君子汤加减。脾胃虚寒，血脉凝滞者可见心悸胸闷，短气懒言，食少纳呆，四肢不温，喜热饮，或大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱，宜温中补脾，方选附子理中汤。

王某，男，72岁，因间发胸闷5余年，再发加重3天于2011年1月初诊。患者5年前因活动后煎服胸闷、气促于当地医院就诊，心电图示:ST－T改变。心脏彩超示:左室顺应性下降。诊断为“冠心病”，规范服用药物治疗，效果一般，近来上症加重，就诊时症见:胸痛隐隐，活动后甚，短气乏力，胸脘痞闷，纳少，便溏，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉细濡无力。石师认为此属脾胃虚弱，水湿不运，痹阻心脉，治宜健脾益气化湿为主，方选四君子汤加味:白术10g党参15g茯苓15g黄芪20g陈皮10g山药15g白豆蔻10g甘草5g，每日1剂，水煎，分两次服。7剂后复诊，患者胸痛较前缓解，守方继服14剂，三诊诉周身感乏力，予原方加薏苡仁15g泽泻10g，继服14剂，四诊时无明显不适。

4 心与肾

肾为先天之本，阴阳之根，心本乎肾，《素问· 脏气法》也有云:“肾病者……虚则胸中痛”。若肾阴亏损，阴精不能上承，心肾不交，心火偏亢，心火扰动，则心悸、心痛。或心肾阳虚，阳气衰微，心失濡养，加之血行瘀滞，水气内停，发为本病。心肾不交者多见心悸，胸闷，健忘，头晕，盗汗，失眠，潮热及腰膝酸软发凉，小便短赤，舌红少苔，脉虚细数，治宜交通心肾，方用一贯煎加减;心肾阳虚者多可见胸闷隐痛，心前区紧缩感，形寒肢冷，心悸而气短，头晕而周身乏力，舌暗淡，脉沉迟，治宜温补肾阳，温通心脉，方选通脉养心汤。

陈某，男，68岁，因间发胸闷、气促，双下肢水肿5年于2010年9月就诊。患者5年前起间发活动后胸闷、气促不适，双下肢轻度浮肿，规范服用抗心绞痛药物效果一般，近来胸闷加重，双下肢浮肿难消，初诊时症见:胸闷隐痛，心前区紧缩感，形寒肢冷，心悸而气短，头晕而周身乏力，体胖，双下肢浮肿，舌暗淡，脉沉迟。石师认为此属心肾阳虚致血脉瘀滞，治宜温补肾阳，温通心脉，方拟通脉养心汤:黄芪30g人参10g桂枝10g制附子5g猪苓25g葶苈子15g川芎10g丹参20g甘草5g，每日1剂，水煎，分两次服。7剂后复诊，患者胸痛及气促较前明显缓解，双下肢浮肿有所消退，守方继服14剂，三诊时患者已无明显胸闷，双下肢无水肿。

石师集多年老年病临床经验，常教导学生，辨证论治，特别是脏腑辨证，是中医的特点，体现了中医的整体观念。在冠心病心绞痛的治疗中运用脏腑辨证，注重心与他脏之关系，以心为主，多脏同治，可更加全面的把握疾病，从而取得良好的疗效。