充血性心力衰竭中医治疗体会

林敬梅 林跃东 顾敏杰

1.吉林省大安市长虹社区卫生服务中心，吉林 大安 131300;2.大安市中等卫生职业技术学院，吉林 大安 131300

充血性心力衰竭 (以下简称心衰竭)是由心室功能失常及病理重构导致的渐进性综合征，是多种心血管疾病的终末期，慢性心衰竭患者愈后不良，病死率高，五年生存率不足50%，即使在活动期间患者也处于生存质量十分低下的状态［1－2］，随着健康相关生存质量研究的深入与发展，生存质量已经成为评价慢性心衰竭疗效的重要指标。中医药在改善心衰竭患者生存质量方面具有独特的优势，现就治疗体会报告如下。

1 病机概要

1.1 心衰竭病位在心，初起以心气虚为主，致心主血脉功能失常，推动无力，产生气虚或血瘀，或气滞血瘀，表现为惊悸怔忡、气短乏力、面色不华、唇舌紫暗、胁下瘀积、脉结代散乱等;病情进一步发展，形成气阴两虚或气虚及阳，鼓动无力，进一步发展则因心阳式微，不能温养肾阳，致肾阳不足，主水无权，寒水泛溢外溢肌肤，上凌心肺，则肿、喘、悸三证并见，称心肾阳虚，甚者引起暴喘而心阳欲脱。

1.2 病位在心涉及五脏:心功能衰竭病位在心，但与肾、肺、脾、肝密切相关。如肺源性心脏病多由“肺病及心”、久咳、久喘、肺痨、痰饮等肺系疾病使肺气壅塞、或肺气受损而不能朝会百脉以推动血液运行，日久心气心血受损，逐渐发展为心衰竭。贫血性心脏病则因“脾病及心”，脾失健运，水谷精微不足，气血亏虚，可致心气、心血受损;而“肝病及心”，则因肝郁化火或阳元日久，灼伤心肾之阴或累及心气，最终发展为心衰竭，可见于高血压性心脏病或甲亢性心脏病;至于“肾病及心”在慢性病中常可见到，多由阳虚水冷，上凌心肺而成。

2 辨证要点

心衰竭系本虚标实之证，临床上有稳定期和急性加重期之分。稳定期以本虚为主，主要表现为心悸、气短、水肿等。根据病情变化的不同阶段，可分为心气不足、心气阴两虚、心肾阳虚等。如心悸、气短、乏力，动辄易汗，为心气虚。心悸气短、乏力、盗汗、心烦失眠者，为气阴两虚。肢冷形寒，水肿，心悸喘促，为心肾阳虚。急性加重期:每有诱因，如外感风寒、痰湿恋肺，使“肺朝百脉”和“宗气贯于心脉”的功能受损，血瘀加重，“血不利则为水”，而产生水肿、鼓胀;或饮食过咸，或劳伤肾气，致肾主水无权，其结果是饮邪泛滥、上凌心肺、内渍胃肠、外溢肌肤。以上情况均可诱发心衰竭急性加重。

3 治疗

扶正固本为主，益气温阳，活血利水为大法。稳定期以益气温阳为主，参以活血利水之品;急性加重期宜及时祛除诱因，遵循“急则治标”的原则。

3.1 治疗心衰竭时，除详参病机，辨证施治外，还要根据西医诊断类型、原发病等不同辨证和辨病相结合，才能收到更好的疗效，滋对各类型心衰竭的治疗分述如下。

3.1 左心衰竭

症见:胸闷，呼吸困难，动则气喘加重，随着病情发展，出现不能平卧，卧则喘息，气短咳嗽，咯白色泡沫痰或粉红色痰。涉及脏腑主要为心肺两脏。根据其证候特点，应属中医学“喘证”之范畴。治疗应在益气活血法的同时，应注意应用泻肺利水药。常选用防己黄芪汤、防己茯苓汤、葶苈大枣泻肺汤化裁加减，可取得较好疗效，葶苈子一般用至30g，未发现不良反应。此药主要功效为泻肺利水。现代药理研究证明其有强心甙样作用，佐以降肺气的苏子、桑白皮等药。若症见喘急息粗者，可用泻肺利水活血之剂以先治其标，且不能墨守于益气温阳治法之成规。左心衰竭表现为气阴两虚，症见心悸而烦、口干，五心烦热，舌质红少苔，脉细数者，用生脉散加泻肺利水活血之剂而图之。

3.2 右心衰竭

右心衰竭，病人主要以体循环瘀血为主要表现［4］，临床常见颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，按之凹陷等，涉及脏腑为心、肝、脾三脏。颈静脉怒张、肝脏肿大属于瘀血之征，下肢水肿为水湿内停之象，但究其血瘀、水湿的成因，乃由于气虚运血无力，阳虚不能化气行水所致。治疗应在温阳益气的基础上用活血利水之剂，常选用茯苓、泽泻、猪苓、车前子等，对肝脏肿大明显者，可加用鳖甲、三棱、莪术等软坚消积之品。

3.3 全心衰竭

全心衰竭为心衰竭病情危重阶段，多见于心衰竭的终末期，临床既有左心衰竭的表现，又有右心衰竭的表现，症见:心悸、气短、喘促不能平卧，除下肢水肿、颈静脉怒张、肝肿大外，病人往往表现为手足不温，甚至冷至肘膝，此为心脾阳虚日久，损及肾阳，心脾肾阳气大亏，气失帅领之能，气不行血则血瘀，阳失温煦、气化则水停，故治疗在于温阳益气，佐以活血、利水，常选用参附汤、真武汤为主方加丹参、川芎、赤芍、猪苓、车前子等药物。

3.4 收缩功能不全的心衰竭

中医辨证认为心脏收缩功能不全与心气虚证有关，心功能低下的实质是心气虚，因此对于收缩功能低下的病人，补益心气为主，气虚日久可发展为阳虚，因此，益气温阳为治疗大法。常用药物为人参、黄芪、附子等。现代药理研究证明，这些药物均有正性肌力作用。针对收缩功能不全的心衰竭，抓住气虚、阳虚的病机特点，主要以益气温阳药物为主，佐以活血、利水之药。

3.5 舒张功能不全为主的心衰竭

西医认为，用强心、扩张血管的治疗对舒张功能不全是无效的，特别是正性肌力药物非但无功反而有害。需行超声心动图检查确诊。本病病机以血瘀为主，多实证而少虚症，治疗分瘀血阻络证，瘀血挟风证、瘀血挟痰证、瘀血挟水证，治疗效果满意，在辨证用药基础上缓解肺瘀血症状可选用泽泻、猪苓、茯苓等;控制心室率，增加心室充盈时间可选用有钙离子拮抗作用的防己、川芎、葶苈子、丹参、红花、桑白皮、薏苡仁等。另外，现代药理研究证实，中药黄芪、何首乌、白芍、淫羊藿、葛根有拮抗β－肾上腺能受体的作用，可以预防和逆转左心室的肥厚。改善左室的舒张功能的中药有肉桂、丹参、当归、川芎等，但是对于舒张性功能不全，仍应遵循中医辨证施治的原则，选择应用，既体现了中医辨证的原则，又能吸取现代药理研究成果。

3.6 原发病不同的心衰竭

在治疗心衰竭时，亦应根据引起心衰竭的原发病的不同，调整治疗方案，这也体现了中医的辨证求因，治病求本的原则。

3.6.1 冠心病心衰竭:多见气虚挟痰、挟瘀、痹阻心脉，可用人参、白术、黄芪加冠心Ⅱ号方合温胆汤，益气活血、祛痰通脉;若属气阴两虚，则用生脉饮加活血化瘀药物。

3.6.2 风心病心衰竭:每兼有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗在原用药基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。

3.6.3 肺心病心衰竭:用三子养亲汤加用海金沙、蛤蚧等温肾纳气，降逆平喘;对于肺心病合并感染，表现为喘促、咳嗽不能平卧者，又当泻肺利水，清热化痰，常选用麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标。

总之，在治疗心衰竭时应详审证情，谨察病机，权衡达变，既要遵循中医辨证施治的原则，又要结合西医诊断分型及原发病而采取相应的治疗方法，只有这样，才能充分发挥中药疗效持久，副作用少，改善症状，改善病人生活质量等优点，取得较好效果。同时，这也是中西医结合的优势的一个体现。

4 验案举例

李某，女，70岁。咳嗽、胸闷、气短10余年，双下肢轻度浮肿2年余，高血压、冠心病史10年余。1周前因受凉，使咳嗽、咯白痰量多，喘息胸闷、端坐呼吸、下肢水肿加重，去市某医院检查:双肺炎性改变，心外形大。超声心动图:双心房明显扩大、右心室扩大、三间瓣反流(重度)，胸腔积液，肺动脉高压 (中度)，心包积液 (微量)。诊断:(1)全心衰竭，心功能IV级;(2)慢性肺源性心脏病;(3)慢性喘息性支气管炎;(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病;(5)高血压3级。入院治疗:西医予抗感染、强心、利尿、解痉平喘、化痰治疗，病情逐渐加重，至第五天，全身重度浮肿，卧床不起，并出现嗜睡等改变。医院向家属下重危通知单。患者出院邀余治疗。诊见:全身浮肿、按之没指、胸闷、气息短促、张口抬肩，不能平卧，精神萎靡，时有咳嗽，咯白黏痰，手足冷，尿少 (每日700－800ml)，纳差，腹满，大便溏薄，唇舌紫暗，舌胖大，苔厚腻，脉细微时有结、代。中医诊断:水肿、胸痹。病机:心、脾、肾阳虚，痰、水、瘀互结。治法:温阳益气、活血利水。处方:参附汤、真武汤、五茯散、四逆汤合方加减，加活血药。处方:赤参15g，附子10g，干姜3g，茯苓30g，白术30g，白芍15g，赤芍15g，猪苓15g，泽泻15g，丹参20g，坤草30g，黄芪40g，防己15g，葶苈子30g，大枣8枚，桂枝10g，炙甘草10g。3剂，每日1剂，水煎3次，分3次服，8小时1次。药后尿量增多 (每日1600－2000ml)，气短略有改善。药已中病，治法不变，以上方随症略有加减，连服20余剂，水肿消其大半，能下地行走。食纳亦增、精神亦振，又连服10余剂，浮肿消退，病情稳定。

按:该患者素患支气管炎、肺源性心脏病、冠心病等多种疾病，因受凉感染诱发心衰加重，病情危重，出现高度浮肿，尿少，心悸气短不能平卧，嗜睡等阳气欲脱，神失所养，水、痰、瘀停滞之症。方以附子、干姜、桂枝温通肾、脾、心阳气，振奋气化功能;赤参、黄芪、白术、甘草、大枣益气补脾以制水;猪苓、茯苓、泽泻、防己利水，葶苈子泻肺水以止咳平喘;坤草、丹参、赤芍活血化瘀，白芍理血，共奏温阳益气，活血利水之效，取得良好的疗效。

［1］马文军，潘波.问卷的尺度效度以及如何用SAS软件分析［J］.中国卫生统计，2000，17(6):364－365.

［2］张子彬，TSUNGO，chen［美］.张王传充血性心力衰竭学［M］.北京:科学技术文献出版社，2000:3－24，551－570.

［3］中华医学会心血管病协会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性充血性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，30(1):7.

［4］中药新药临床研究指导原则 (试行) ［M］.北京:中国医药科技出版社，2002.