急性肾功能衰竭的病理诊断和内科治疗

陈红静

内蒙古突泉县医院，内蒙古 突泉 137500

急性肾功能衰竭 (ARF)简称急肾衰，是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒［1］。根据发病原因的不同和各自的病理生理特点，病因可分肾前性如失血、休克、严重失水、电解质平衡紊乱，急性循环衰竭等，肾性如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、大面积挤压伤等;肾后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性肾小管坏死最为常见，也最具特征性，而且肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。每年因ARF行透析治疗的患者逐年增多，其病死率仍高达30% ～80%［2］。因此，早期诊断、明确病因、采用适当有效的治疗措施，有利于ARF的恢复，降低病死率。笔者回顾性分析我院197例经临床及肾活检确诊的ARF患者病理诊断和内科治疗情况。

1 临床资料

本组选取我院2005年3月至2011年6月因ARF行经皮肾穿刺活检的197例患者，男122例，女75例;年龄9～81岁，平均 (36.5±15.3)岁，其中老年患者31例。197例中169例随访时间超过3个月，均符合病程短，起病迅速;临床表现及实验室检查结果均符合ARF的诊断标准;肾脏B超检查双肾体积正常或增大，无肾积水及多囊肾等条件。

2 方法

2.1 肾穿刺 2005年前绝大多数患者使用B超探测引导下的抽吸式穿刺法，2005年后则采用斜角进针负压吸引法肾活检术。所有患者活检获得的组织标本中肾小球数均＞10个，最多者可达50个以上。

2.1.1 病理检查 将所取的组织分为3份，均行光镜、免疫病理及电镜检查。

2.1.2 光镜 穿刺所获肾组织常规处理后石蜡包埋，行连续切片，厚约2μm，分别行HE、PAS、PASM及Masson三色染色，部分行刚果红染色［3］。

2.1.3 免疫病理 采用冰冻切片，应用辣根过氧化酶标记的兔抗人的 IgG、IgA、IgM和补体 C3、C4、C1q，行直接免疫酶染色。观察各种免疫球蛋白和补体成分在肾组织中的沉积部位、分布特点和染色强度，部分还进行了免疫球蛋白轻链染色。

2.1.4 电镜 部分行电镜检查。常规处理所获组织锇酸后固定，超薄切片厚50nm，醋酸铀、柠檬酸铅双染色后置于JEM1200EX 透射电镜下观察［4］。

2.2 内科治疗

2.2.1 少尿期的治疗 早期可用血管扩张药物，如果无效，可用速尿800～1000mg加入5%葡萄糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目的，但在血容量不足情况下慎用该法。

2.2.2 保持液体平衡 按每日进水量为1天液体总排出量加500ml计算具体每日进水量［5］。

2.2.3 饮食与营养 每日热量应＞6277焦耳，其中蛋白质为20～40g/d，葡萄糖不应＜150g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。

2.2.4 注意钾平衡 必须防止钾过多，要严格限制食物及药品中钾的摄入;可用10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗钾离子子对心肌及其它组织的毒性作用［6］。重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。

2.2.5 纠正酸中毒 根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。

2.2.6 积极控制感染 急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素．

2.3 多尿期的治疗 头1～2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液、用量为尿量的1/3～2/3［7］，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。

2.4 恢复期的治疗 除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。着重于防治肾小管细胞损伤及促进其细胞的修复，应用腺嘌呤核苷酸，使肾小管细胞内ATP含量增加，减轻肾小管细胞肿胀与坏死［8］;用过氧化物歧化酶消除机体内活性氧，防止因脂肪过氧化损伤肾小管细胞膜;用钙离子阻滞剂阻止Ca2+向细胞内转移，防止Ca2+在细胞线粒体内堆积，使细胞内ATP含量增多，有助于损伤细胞的修复。

3 体会

急性肾功能衰竭的病理诊断不可忽视，本病做病理时，肉眼见肾脏体积增大，质软，切面肾皮质苍白，缺血，髓质呈暗红色。镜下见肾小管上皮变平，有些呈混浊肿胀、变性、脱落，管腔内有管型及渗出物。这些病例，在电子显微镜下，可见到有肾小管上皮细胞的线粒体变形，内质网消失，微纤毛脱落，有些部位基膜也有微裂口。肾小球和肾小动脉一般无改变，只有发生播散性血管内凝血时，才会见到肾小球毛细血管中有纤维素性血栓。

［1］陈灏珠．实用内科学 ［M］．北京:人民卫生出版社，2006:1834，1918．

［2］黄卫华．121例急性肾功能衰竭病因及治疗效果分析［J］．右江民族医学院学报，2008，30(6):972－973．

［3］陈楠，张文，等．急性肾功能衰竭的流行病学研究［J］．上海医学，2001，4:239－242．

［4］唐立平，唐政权，孙洪华．老年急性肾功能衰竭25例临床分析［J］．中国实用医药，2010，28:99－100．

［5］刘志芳，何仁良，夏瑜，张晓捷，杨懋颖．腹膜透析治疗心脏术后急性肾功能衰竭16例疗效观察［J］．浙江医学，2010，8:1216－1217．

［6］郁建岗．52例急性肾功能衰竭患者抢救体会［J］．中国中医药咨讯，2010，7:67．

［7］罗炎姣，常平，李湘波．改良腹膜透析治疗儿童急性肾功能衰竭的临床分析［J］．国际医药卫生导报，2009，15(7):29－33．

［8］阿斯古丽·马木提．重症病房89例急性肾功能衰竭临床救治分析［J］．亚太传统医药，2010，8:786－7．