结核性肺源性心脏病的护理

2011-02-11张恩辉

中国医药指南 2011年23期

张恩辉

（吉林省白城市结核病防治研究所，吉林白城 137000）

结核性肺源性心脏病（简称结肺心）是由于结核杆菌广泛性破坏组织而出现功能性改变，双侧肺组织广泛纤维化，胸膜粘连增厚及钙化，以及个别由于胸廓变形所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压、进而引起右心室肥厚扩大或右心衰竭为主的全身性疾病，是肺结核晚期最严重的合并症，其特点是长期患有肺结核，以纤维化病理改变为主。该病病程慢长，长达10～20年之久，久复罹患感染，传染性极强，患者基本耐药，给社会及家人造成极大危害，称之为“高投入、低效益”的病症，同时也是肺结核病的主要死亡原因（占65%）。在治疗上，需要长期抗结核治疗和改善心脏功能的治疗。为此，在护理上需要精通专科护理，又要懂得综合护理，使二者达到有机的结合，使患者尽早康复出院。所以，早发现早治疗，密切观察病情变化，采取有效的治疗措施至关重要。白城市结核病防治研究所自2005年4月至2010年5月共收治结核性肺源性心脏病患者130例，死亡45人，好转85人，无治愈病例。现将护理措施总结如下，供广大护理工作者参考。

1 细心的病情观察

130例患者具有长期咳嗽、咳痰、或粘液脓性痰、气促、发绀、感染急性发作时加重，发生咯血的不多，少有胸痛，有的患者消瘦伴有贫血、发热、盗汗等全身症状。患者肺部感染长期存在，在大量抗生素控制感染后消失，常无呼气过程延长，可见杵状指（趾）。广泛胸膜粘连及背柱结核的患者咳嗽无明显，痰难以咳出的患者以呼吸困难为主要症状，呼吸表浅而快，气管及主支气管有痰鸣音，有的患者隔胸膜粘连时为胸式呼吸，胸廓畸形患者以腹式呼吸为主，部分病例在并发呼吸衰竭时有明显的呼吸困难，发绀程度重，有的患者不明显心悸、烦躁不安、血压偏低，少有代偿性血压升高，有的患者出现表现浅表静脉充盈，皮肤温暖湿润，脉搏宏大，神志淡漠，嗜睡、抽搐、甚至昏迷。

2 临床护理措施

2.1 一般护理

按呼吸道传染病严格隔离，防止交叉感染，每天定时紫外线消毒，保持地面湿润清洁，室内通风。

2.2 抗化疗药物护理

按时巡视病房，询问患者用药后有何反应。多数患者因用药时间长，而出现恶心、胃部不适，而有少数患者有转氨酶升高而自行停药，使患者失去治愈机会。患者未遵循早期、联合、规律、适量的治疗原则，结核性肺源性心脏病的原发性肺病均经历了多次化疗，结核菌基本为耐药菌，患者身体耐受力低、容易发生不良反应，给治疗带来极大困难。护士应及时做好药物指导护理，督导患者不要轻信和滥用偏方治疗，对病情都是不利的，要使患者对治疗树立信心，指导患者顺应规律用药。

2.3 控制感染的护理

如患者出现呼吸道感染，常导致肺心功能加重。因此，及时控制感染是肺心病治疗成败的关键。肺心功能衰竭，肝肾功能也受损，应限制抗生素的使用。由于肺部感染严重，疗程略长、多种抗生素为耐药菌株，一般用药在2周左右。

2.4 呼吸道护理

保持咽以上的气道通畅，清除咽和喉部粘液痰、指导患者多饮水，加强呼吸道湿化，防止气道阻塞，控制感染和改善通气，鼓励患者主动排痰。

3 肺心病的护理

肺心症的症状依肺部原发病变而不同，是由于慢性阻塞性肺部疾病和肺间质纤维化所致，有干咳及呼吸困难，从呼吸道症状发展为肺心病。

3.1 氧气疗法

有明显缺氧的患者，应刻不容缓地给予氧气。因大脑组织对缺氧的耐受最差，缺氧时间过久可引起不可复原的损害。纠正低氧血症，充分供应组织代谢所需的，氧量，能使肺血管痉挛缓解，缺氧及发绀减轻，心率减慢。

3.2 控制感染

根据细菌培养物敏感试验应用抗生素，但在紧急情况下可以先给予常用的抗生素，如青霉素800万静脉滴管，一日2次，或红霉素每日剂量0.9～1.2g加入5%G.S静脉滴注。

3.3 祛痰

痰粘稠难以咳出者，可口服化痰药及痰咳净雾化吸入。若痰干结，可作蒸气吸入或超声雾化吸入，以稀释痰液。

3.4 支气管舒张剂使用

肺心病患者有不同程度的支气管痉挛，可给予支气管舒张剂，使支气管舒张，减轻气道阻塞恢复通畅，且有助于痰咳出，常用氨茶碱，每次125g加于25%G.S20～40mL缓慢推注。

3.5 呼吸兴奋剂使用

呼吸浅弱，神志恍惚者呼吸兴奋剂尼可刹米，先用2支（1支0.375g）静脉推注，后用10支加于5%G.S500mL中静脉推注，加用氧吸入，效果更好。

3.6 利尿剂使用

水肿消退，可减低肺动脉压，常用双氢克尿塞，每日2～3次，每次25mg 。

肺心病患者在抗感染、氧疗、利尿剂治疗后，心力衰竭都能获得控制，不必用强心剂。因肺心病患者有明显缺氧，对洋地黄药物耐受性低，且有效量与中毒量接近。

4 以呼吸衰竭为主要表现患者的护理

呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留引起，呼吸困难、发绀、神志改变、心律失常。

4.1 正确合理的氧疗

吸氧治疗能纠正通气不足和通气血流比例失调引起的呼吸衰竭，必须正确合理的掌握吸氧的浓度与流量。在供氧过程中，要严密观察病情，防止副作用。严重缺氧和二氧化碳潴留，需高浓度O2（＞50%）吸入，但吸入时间不宜过长，或于低浓度氧交替吸入，以免引起肺损害和氧中毒。

4.2 注意水、电解质平衡

体液的酸碱平衡对维护呼吸功能起重要作用。

慢性呼吸衰竭的病员在缺钾的情况下，一旦发生急性呼吸衰竭时则往往缺钾更显严重，当呼吸性酸中毒加剧时，pH下降。在抢救过程中应严密观察，病情动态变化，给予合理的治疗。用利尿剂时，应记录出入液量，检查血、pH、钾、氯化钠等变化，在用利尿剂的同时给予氯化钾，以预防碱中毒。

4.3 严密观察呼吸和血压变化

血压的变化往往是由于呼吸的变化所影响，缺氧和二氧化碳潴留，早期循环代偿功能尚好时表现为循环功能兴奋，血压增高，心跳加快。当代偿功能差时表现循环功能抑制而血压下降，应严密观察患者的呼吸活动的频率、幅度、节律以及呼吸机运行正常否，或做呼吸监护患者的呼吸频率，潮气量，呼出气的氧和二氧化碳反应。

4.4 药物合理应用与严密观察副作用

在改善呼吸功能，加强呼吸道分泌物引流措施配合下，呼吸衰竭患者抗感染药物的疗效可以相应得到提高，疗程亦大为缩短。根据痰培养结果，抗感染药物的适用应为两种或两种以上足量的抗生素配合使用，应用敏感抗生素。一旦感染控制，应及时停药，以免发生二重感染。

4.5 全身支持治疗

全身支持治疗是呼吸衰竭抢救成败的关键之一，有一些患者虽经抢救脱险，但因患者体内蛋白质的分解代谢增加，支持治疗不够，血清蛋白的降低，胶全渗透压降低而发生水肿，在负氮平衡下，肺毛细血管膜活力和免疫力受损而引起肺部感染等一系列严重后果，对于摄食极少或气管插管患者，以保证营养和电解质的供应，各种静脉营养制剂如氨基酸、脂肪乳剂、高渗葡萄糖或血制品可给予。一旦神志清醒，即应鼓励进食。