严重创伤性血胸的外科治疗及围手术期处理

艾山·吐尼亚孜

（新疆阿克苏地区拜城县人民医院，新疆 阿克苏 842300）

血胸是胸部创伤严重并发症，是导致胸部创伤死亡的主要原因之一，主要由胸壁血管损伤、心脏大血管损伤和肺组织裂伤引起。当出血量＞1500mL时，属于严重创伤性血胸，常常出现失血性休克，危及患者生命，此时应立即开胸探查[1]。本文分析23例严重血胸患者，现将外科治疗及围手术处理情况做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

严重创伤性血胸患者23例出血量＞1500ml，经胸部X线片及胸部CT检查确诊。其中男13例，女10例，年龄18～47岁，平均年龄28.7岁。致伤原因：交通事故13例，锐器伤5例，高处坠落伤3例，挤压伤2例。损伤部位：肋间血管损伤5例，肺裂伤8例，心脏损伤4例，肺血管损伤4例，膈肌损伤1例。其中开放性血胸17例，闭合性血胸6例，病史30～180min，平均时间为84min。临床表现为，血压持续下降，进行迅速补液、输血等常规救治，血压只是逐渐回升，无显著效果。呼吸、脉搏逐渐增快。血红蛋白、红细胞计数测定低于正常值；具有不同程度意识障碍，5例昏迷，4例有呼吸道积血。

1.2 治疗方法

患者入院即行吸氧、气道通畅、反常呼吸者加厚敷料覆盖，建立多组静脉通道，失血性休克者输血补液，对复合伤进行处理，脊柱、腹部、四肢等行相应处理。入院45min后23例患者，均局麻置胸管引流，位置在腋中线第8肋间，若胸腔内积气，不适合下位胸管排出，则在锁骨中线第2肋间行置管排气。本组1例因有呼吸道积血，气管切开急救。2例行常规低位胸腔闭式引流术。术后常规监测生命指征及复查血常规，观察引流量，同时判断活动性血胸发生情况。术后常规应用抗生素预防感染，雾化吸入稀释痰液及化痰药。同时术后要半卧位，挤捏引流管壁，叩背，患者应尽早咳嗽、吹气球，促肺复张，促进引流。胸部CT及复查胸片结果表明积液已排尽或基本排尽，肺复张功能良好，无气泡逸出且24h引流量不超过50mL时，才可以拔管。围手术期监测呼吸道症状，严密观察循环参数变化，监测呼吸机运转情况，防止分泌物堵塞呼吸道。

2 结 果

拨管时间为置管后3～7d，引流气体为1～2d，拔管前总引流量为1700～2800mL，平均2350mL。第1天引流量为300～650mL，以后逐渐减少。手术操作时间为65～125min，96.4min，术后未出现严重并发症。23例患者均进行术后随访，随访时间为12～20个月，平均为17.8个月。胸片检查肺膨胀好，胸膜未见增厚。本组1例患者因伴有多根肋骨骨折，无法配合进行呼吸功能锻炼而导致肺不张，后经门诊随访治疗3个月后痊愈。l例心脏贯穿，失血过多而死亡，入院时心搏微弱，呼吸急促，x线片显示为心包填塞、血气胸，其余21例手术顺利，治愈出院。

3 讨 论

严重创伤性血胸及时诊断与抢救可以有效挽救患者生命及减少术后并发症。患者入院后即通过多种途径了解患者病史，有无凝血功能障碍及小板减少性紫癜等疾病，结合病史做出诊断，同时尽早进行外科手术。血胸的外科治疗是为了控制出血、防止休克、清除积血 促使肺组织复张。创伤导致的严重的胸腔进行性出血，因大量快速的出血会随时危及患者生命，是胸部创伤患者死亡的主要原因[2]。因此迅速建立静脉通道给予剖胸探查止血和输血补液，密切观察围手术期病情的变化，在整体治疗中起到关键作用。

入院后判断患者是否为胸内出血，对于及早诊断以及对患者进行救治十分必要。以住的治疗是先行胸腔闭式引流，通过对于引流量多少的分析，判断进行剖胸探查止血术的时机，但引流时间较长，在进行观察分析时，加重了患者失血量同时降低患者存活机率，延误患者抢救，危及患者生命[3]；为了避免浪费太长时间，贻误救治手术时间。现从以下6点进行诊断[4]，从而通过综全分析得出结论。①采取抗休克措施例如静脉输血200～400mL，或快速输入l000～1500mL乳酸钠林格氏注射液，患者依然有脉搏加速现象，血压下降不见好转，或有些患者出现暂时好转，但不久情况又行恶化者。②伤后短时间（3h）内影像学检查中等量至大量胸积血表现。③胸部X线检查几次后阴影继续增大，胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固。④红细胞压积和血常规血红蛋白持续降低。⑤流出血液中红细胞计数及血红蛋白含量与周围血近似且呈鲜红色。⑥多于3h引流量超过150～200mL（每小时）。

当血胸严重时引起外周急性循环血量减少而现出血性休克现象。而胸腔内的大量积血影响回心血量，压迫肺组织使得通气减少，出现循环功能紊乱、急性呼吸。开胸手术可改善呼吸、循环等症状，迅速找到出血点，清除胸腔内积血，彻底止血，而且重症患者往往不止一处出血点，术中一定要仔细检查周围脏器有无损伤。值得注意的是止血后不可急于关胸 ，应等待血压回升到相对正常状态、确定无出血方可进行关胸处理。

对于重症创伤性血胸，应早期行检查与治疗，使两者同步而行，使患者及早得到有效治疗避免延误患者的治疗[5]。本组出现1例死亡，1例重症心脏损伤，经过救治病情缓解。其余21例均好转，认为外科治疗及适当的围手术处理有一定的临床疗效。

[1] 龚建辉.外伤性血胸并血气胸诊断265例分析[J].中国误诊学杂志,2005,11(5):2146-2147.

[2] 黄洁夫.现代外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:625.

[3] 禹亮,张健,王雪峰,等.电视胸腔镜在胸部外伤中应用的研讨[J].中国微创外科杂志,2005,5(12):999-1000.

[4] 高峰,穆晓红.创伤性血气胸226例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(18):4309-4310.

[5] 李忠望.胸腔镜辅助小切口在胸部外伤中的应用探讨[J] .蚌埠医学院学报,2006,31(3):274.