中国康复医学发展的回顾与展望

李建军

中国康复医学发展的回顾与展望

李建军

中国康复医学经过几十年的发展,已经初具规模。面对庞大的康复群体,康复事业的发展任重而道远。本文从中国康复事业的发展与成就、新理念新亮点、展望及思考等方面进行阐述,为我国康复医学的发展和进步提供一些建议和参考。

康复医学;发展;回顾;展望;中国

1 引言

“早日康复”是人们探望病人时的祝福语,常理解为伤病的痊愈和健康的恢复。而真正意义上的康复医学,是指综合应用各种有效措施,减轻并代偿伤病残者的身心功能障碍,使残存功能得到最大限度改善和发挥,以最佳状态回归家庭、参与社会。康复医学是伴随社会发展和需求,在各国逐渐发展起来的一门新兴学科。二战期间,西方国家在骨科和物理医学的基础上,形成了包括物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗、康复工程等多学科协同治疗的工作模式,大大提高伤病员康复疗效。二战结束后,康复医学被大力提倡,运用于和平时期。康复医学的工作对象是伤病残者,工作重点是伤病残者的身心和社会功能障碍,工作方式是多学科、多专业的团队合作模式,工作目标是实现最佳功能、“自主性”和提高“生活质量”[1]。应该说,康复医学事业是造福子孙后代的崇高的人道主义事业。

2 我国康复事业的发展回顾

我国康复医学事业虽然起步较晚,但发展很快。我国残疾人康复工作始于20世纪50年代,以伤残军人疗养院、康复医院、荣军疗养院等为载体[2]。我国康复事业的蓬勃兴起是在20世纪80年代以后,并开始从原先的经验医学向循证医学跨越[3]。1984年3月,中国残疾人福利基金会成立;与此同时,经国务院批准中国康复研究中心开始筹建。1986年4月,中国残疾人福利基金会康复协会(后改名为中国残疾人康复协会)成立。1988年3月,中国残疾人联合会成立;同年 10月,中国康复研究中心成立。在中央和地方各级部门的领导下,从白内障复明、儿麻矫治、聋儿语训的“三项康复”,扩展到“低视力康复”、“精神病防治康复”、“智力残疾康复”以及社区康复工作、残疾人用品用具供应服务等,再到目前各类残疾人康复全面推进,机构建设和社区康复齐抓共管,康复工作与社会各个领域的工作相结合,有1300万残疾人得到不同程度的康复[4]。

综上,我国残疾人康复工作大致经历3个发展阶段[4]:第一阶段从上世纪80年代初到“九五”末,以残疾人康复工作被纳入国家发展规划为主要标志,为探索积累阶段;第二阶段贯穿“十五”,以第三次全国残疾人康复工作会议的召开为主要标志,为拓展提升阶段;第三阶段从“十一五”初期,预期到2015年,以第四次全国残疾人康复工作会议的筹备召开为主要标志,为全面发展阶段。

3 我国康复医学的新理念和新亮点

3.1 康复的重心由结构向功能转移 随着医疗卫生事业的发展和人民生活水平的提高,康复医学不再是简单的疾病后疗养,而是“激发身体潜能,恢复和谐功能”。功能康复是传统结构康复内容与目标的延伸和升华[5],是现代康复的核心[6]。它以多种非临床性的“功能治疗”为主(如物理、作业、言语治疗等),侧重于功能的评估、训练、重建、代偿和适应,通过改善个人健康水平来提高患者生存质量[7]。

3.2 早期、主动、全面康复 现代康复将早期、主动、全面康复理念贯穿治疗始终[8]。“早期”即在病人生命体征平稳后开始康复;“主动”即鼓励病人积极主动参与到康复全过程中,康复是一个解决问题的过程,需要患者、治疗师、家庭其他成员和社会力量共同努力[9];“全面”即不只是医学的康复,还包括教育的、社会的、职业的康复。医学康复是康复的首要内容和基础;教育康复包括对肢体残疾进行的普及教育,对视力、听力、语言、智力及精神残疾者进行的特殊教育,以及对全民进行康复知识普及与预防的教育;职业康复包括了职业评定、职业咨询、职业培训和职业指导等连续的过程,最终使残疾者能找到合适的工作;社会康复是为残疾者创造和谐的社会环境,包括文化、经济、法律等方面,使残疾者在完成各项康复的同时,真正享有社会权益,平等参与社会活动,成为社会的主人。

3.3 生物-心理-社会康复模式 从自然哲学医学模式,到生物医学模式,再到生物-心理-社会模式,现代康复综合考虑生物、心理及环境因素之间的联系与影响,认为人类疾病的治疗方法除了传统的生物学方法以外,还应当包括社会科学和心理学方法。现代康复医学以患者为中心[10],以人与环境和谐适应为基础,而不仅仅是简单的防病、治病。灾难发生后,患者往往身心俱损。康复工作者可采取多种形式,急患者所急、想患者所想,设身处地、换位思考,鼓励患者重新拥有生活的勇气和信心,积极进行康复训练[11]。充分动员社会各阶层力量,为患者提供舒适的社会生活环境,帮助患者融入社会。

3.4 以系统生物学为基础的大学科协作 系统生物学是一门整合型的大科学,跨学科、跨层次、跨领域的立体网络是其显著标志,“整体大于部分之和”是其核心思想,需要生命科学、信息科学、数学等各种学科的共同参与。其中的整合包括3个层面:①系统内不同性质的构成要素(基因、mRNA、蛋白质、生物小分子等)整合;②从基因到细胞、到组织、到个体的各个层次的整合;③研究思路和方法的整合,即水平型研究和垂直型研究结合的一种“三维”研究。康复医学的发展与大科学的发展趋势相类似,也在寻找系统生物学下新的诠释和发展机遇。一方面,康复各专业领域的技术呈现精细化、专业化;另一方面,学科界限越来越模糊,康复医学的发展呈现出“一体化”、大融合的趋势[12]。康复医学的核心理念将在大科学的整合中被赋予新的内涵:以整体、全面、定量、多学科和综合性的特征为纲,加强对人体效能的研究,搭建开放性的整合平台,借鉴高新科学技术,夯实生物信息学建设,并注重与人文社会科学的融合[7]。科学技术的合理应用,为康复注入了新鲜血液。2006年,中国残联和中国科学院启动实施了“科技助残行动计划”(2006-2015年)[13],以解决残疾人康复等迫切需求,通过科技创新和技术集成,组织实施一批重点科技项目,服务于残疾人及机构,实现科技成果的共享。

3.5 以现代信息技术为基础的远程康复 远程康复(telerehabilitation)是指应用网络在不同地点间传输电子康复数据,方便快捷、无时空界限,为偏远、不发达地区的待康复人群带去福音[14]。人们可以通过远程康复咨询、教育培训、学术交流等,最大限度地利用有限的康复资源。以康复远程会诊为例,通过现代化通信技术、计算机网络技术等,将病例资料进行远距离传输交流,通过视频进行面对面的会诊,分析、讨论病情,进一步明确诊断,确定治疗方案,实现医学资源、专家资源、技术设备资源和科技成果资源共享,大大节省医疗开支,缩小城乡差异,提高医疗水平。电子刊物是远程康复的另一类载体,即在计算机上编辑和阅读的杂志。通过在网上主动阅读或以电子邮件形式被动接收,以获取康复信息[15]。

3.6 绿色康复 在康复临床工作中,有一部分是运用环境中的天然因子以及人文、艺术等手段重塑人体功能,以最低的投入-收益比,来激发人体潜能,消除障碍和痛苦,以重新获得和谐的身心功能,提高机体生命质量,满足“回归自然”的需求,被称为“绿色的”康复医学。例如,应用天然中草药、针灸、日光浴等防治功能障碍;通过绘画、音乐、陶艺等艺术手段来调整人体的失衡;通过无障碍设施的改造以实现生活的适应性[16]。

4 我国康复医学发展的展望和思考

根据全国第二次残疾人抽样调查结果,目前我国有8296万残疾人,涉及2.6亿家庭人口,其中有康复需求的残疾人接近5000万[17];还有着2亿多的慢性病患者[18]。同时,我国已经进入老年化社会,目前有60岁以上老年人1.67亿[19],其中约有7000多万老年人有康复需求。

面对庞大的康复群体,康复医学的发展充满机遇和挑战。我们必须总结过去的经验,发现当前的不足,以此展望今后康复医学工作的发展。

4.1 重视康复管理,加大专项资金投入

4.1.1 康复管理的重要性 康复工作是一项基础性工作,是给残疾人带来实惠的修复生命工程。残疾人要全面参与社会,康复是前提。必须坚持以政府为主导,依靠各级残疾人康复工作办公室协调配合,提高康复工作队伍管理水平,形成有关部门各司其职、相互监督、齐抓共管、共同进步的工作机制[20]。

4.1.2 康复机构建设和服务现状 卫生部明文规定,三级医院必须设置康复科室[21]。我国目前大约有1000多家三级医院[22],但真正能把康复科室发展成专业性很强、有一定规模的医院却凤毛麟角,大多数医院的康复科室还停留在中医推拿、按摩、理疗的水平上。从1983年卫生部发文成立河北省立医院康复中心、北京小汤山康复中心、辽宁汤岗子康复中心、广东丛化康复中心等4个康复中心[23],到目前中国残联系统共有省级残联康复中心30多家,地市级残联康复中心90多家,全国共有各级各类残疾人康复机构近2万家[24],发展有目共睹,但这并不能满足庞大的有康复需求的群体。2010年度,全国残疾人康复需求服务覆盖面仅为33.5%,残疾人康复服务的覆盖率仍较低[25]。

4.1.3 康复管理的对策

4.1.3.1 完善康复机构与服务的网络化建设 目前,康复机构和服务体系不完备、覆盖面较窄、城乡差别较大、投入不足、服务设施和专业人才队伍匮乏,残疾人最关心、最现实的一些特殊困难和基本需求难以有效解决,因此,必须加强康复机构与服务的网络化管理与建设。通过康复中心、综合医院的康复科、社区卫生服务康复网络,中西医结合康复服务团队,无障碍环境的改造,保障患者的康复医疗环境[26]。具体措施如下[20]:①培养康复工作管理和技术队伍,建立资格认证体系;②形成社会化康复工作网络系统,包括组织管理网络、技术指导网络和康复服务网络等;③有条理地组织实施康复规划,并对康复结果进行评估。

4.1.3.2 提升康复管理者素质 目前全国残联系统已经制定《全国残联系统康复人才培养规划(2005-2015年)》及实施细则、《全国残联系统康复人员培训学分管理办法》、《社区康复协调员资格认证管理办法》,对康复管理者提出了更高的要求。康复管理者应该有专业实力、团队意识及奉献精神,具备学习、决策、倾听、教育、协调能力。只有这样,才能使他们在综合医院康复医学科室的建设、基层卫生机构康复的开展等方面施展才能,完善中国康复研究中心和省、市(地)级康复中心的功能与条件,将康复管理进行得井井有条,促进康复事业的发展。

4.1.3.3 增加康复事业资金投入 为保障康复事业的稳步发展,促进康复管理的正常有序进行,中央和地方各级部门加大了资金投入力度。如:2009-2011年,在精神和智力残疾人托养机构建设、残疾儿童抢救性康复、康复专业人才培养等方面,中央财政将投入13.44亿元人民币。民政部投资2.678亿元人民币的国家康复辅具研究中心一期工程于2008年开工建设,目前处于二期工程阶段[27]。

4.2 发展康复教育,做好康复宣传

4.2.1 康复人才现状 康复人才匮乏是国内康复医学事业发展的瓶颈。康复服务需求大、服务能力差,人才缺口大,培养能力小,与国际差距大。康复需求与康复服务供给的矛盾越来越显现。

4.2.1.1 康复人才数量少 世界各国物理治疗师和作业治疗师的人数与人口的比值平均约为70人/10万人口,而我国只有0.4人/10万人口[17]。研究表明[28],我国目前亟需康复技术人员约30余万人,其中物理治疗师(PT)18万人,作业治疗师(OT)9万人,言语治疗师(ST)1.5万人,假肢与矫形器师(PO)3.5万人。但目前全国从事康复工作的专业人员还不到2万人[29],而各高等院校每年只能培养2000多人,日益增长的康复需求与康复服务供给不足的矛盾日益显现。

4.2.1.2 康复人员业务水平参差不齐 康复人员的来源组成有以下3类[23]:①科班正规出身:受过规范的康复医学教育,有各类文凭及学历;②科班非正规出身:中医院校针灸推拿专业、体育学院养生保健专业等毕业生,有文凭及学历,但与国际公认的康复专业尚有距离;③半路出家:来自临床各科如神经科、骨科、中医科、儿科等医护人员。因此,面对人员组成复杂、专业性不强的康复队伍,应该通过多种途径,积极培养综合素质高的康复专业技术人才,改变目前人员水平参差不齐的局面。

4.2.2 对康复医学人才培养的建议 ①建立与国际接轨的人才培养政策、规划和制度体系的平台;②整合国内现有医学院校资源,完善康复医师、康复治疗师的培养体系,鼓励康复相关专业人才的培养,明确培养目标、内容、形式、考核评估等相关要求;③建立完整的康复专业学历教育和研究体系;④开展康复医学继续教育、康复人员的相关培训,制定多层次的康复医学教育计划,加强全国康复人才培养基地的建设;⑤发挥网络技术的优势,完善全国康复教育资源网络信息平台建设。

4.2.3 宣传康复医学,普及康复知识,加强残疾预防

4.2.3.1 大力宣传普及康复医学 先进康复理念的推行,需要每一位康复专业人员的不懈努力。从1984年我国第一本《康复医学》专著出版至今,民政部、残疾人联合会、医疗机构等相继出版了有关康复医学的书籍和刊物,《人民日报》、《光明日报》、《健康报》等诸多报纸也对康复医学进行了普及和宣传。在普及康复医学知识的同时,也要对卫生行政部门、医学院校领导多做宣传,使康复医学得到社会方方面面的支持,努力寻求适合自身的发展方向[26]。通过对病人的系统宣教,在康复治疗中的持续贯彻等,让先进康复理念的内涵深入人心,使越来越多的人了解康复,关注康复医学,关怀接受康复的群体。这对推动康复医学的进步十分有益[8]。经过数十年的努力,2010年度城乡残疾人在接受治疗与康复训练、辅助器具配备、心理疏导、康复知识普及、日间照料与托养、残疾儿童家长培训等6方面康复服务的比例都较上年度有不同程度增加。同时,城乡残疾人接受康复服务的多数项目的比例都达到了近年的最高水平,其中,城镇和农村残疾人接受康复知识普及的比例与上年度相比分别提高了6.2%和6.7%,表明有更多的残疾人重视康复知识的学习并接受了康复服务[25]。

4.2.3.2 建立健全残疾预防体系 《中华人民共和国残疾人保障法》把残疾预防作为总则的一条,强调“有计划地开展残疾预防工作,加强对残疾预防工作的领导宣传、普及优生优育和预防残疾的知识,针对遗传、疾病、药物中毒、事故、灾害、环境污染和其他致残因素,制定法律、法规,组织和动员社会力量,采取措施,预防残疾的发生和发展”[30]。近30年来,我国通过建立残疾预防机制、健全残疾预防工作体系、普及残疾预防知识、开展残疾预防重点干预、建立残疾预防支持保障环境,使残疾预防工作有声有色地开展起来[31]。如:“爱眼日”、“爱耳日”、“防治碘缺乏病日”等活动的举办;倡导早期干预和早期康复训练,有效减轻和控制残疾程度。

成绩面前我们也要看到与发达国家的差距,应广泛开展以社区为基础、以一级预防为重点的三级预防工作;普及残疾预防知识,提高全社会预防残疾、防范未然的意识,将法规、政策真正落到实处。

4.3 推进康复研究与学术文化交流

4.3.1 深入康复研究 研究与创新是一个学科得以发展的根本动力。我国目前仍缺乏相对成熟的康复理论和教材、评估标准和体系、人才及设备、高度职业化的专业学会及法制环境等。这就需要康复专业人员加强学科研究,加强学科内涵建设和学科梯队建设,加强临床、教学、科研和学术交流合作,以各领域、各系统康复为纲,在康复理论、技术和实践中有所创新,发展具有中国特色的康复医学事业。发展康复新兴技术,如运动控制、运动反馈、康复工程、干细胞、康复机器人等,在临床和科研中逐步推广[32]。科研应与网络资源建设结合起来。国内外已经开发了很多数据库系统[33],但因缺乏与网络的密切结合而受限;如果通过网络将数据库的输入接口开放,那么就能联合各地的专业协作机构,及时更新、扩展数据库,促进临床与科研实力的提升。

4.3.2 向世界学习,开展学术文化交流 必须积极贯彻联合国《关于残疾人的世界行动纲领》等文件精神,与国际残疾人组织和机构建立并发展良好的合作关系,举办和参与国际康复学术大会,吸引国外的专业人士到中国指导、交流。还应大力支持康复群体广泛参与社会文化活动,上海2007年世界特奥会和北京2008年残奥会的成功举办就是很好的体现。“平等、包容、关爱”的特奥理念和“超越、融合、共享”的残奥理念让世界了解中国,也让中国走向世界。

4.4 完善康复服务,加大社区康复、远程康复 传统的康复医学服务以医院康复为主,而现代康复的发展应当在保证医院康复的前提下,兼顾社区康复和远程信息康复。

4.4.1 提升社区康复 《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》明确指出:“认真解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题,加强和谐社区、和谐村镇建设,增强社会和谐基础”。《残疾人保障法》规定:“各级人民政府和有关部门,应当组织和指导城乡社区服务网、医疗预防保健网、残疾人组织、残疾人家庭和其他社会力量,开展社区康复工作。”开展社区康复是构建和谐社会的必然要求,是构建和谐社区的重要内容。2010年度残疾人社区服务覆盖率为25.3%,比上年度提高8.3%,虽然社区服务覆盖率较低,但接受过社区服务的残疾人满意度高达86.7%[25],社区康复服务面临新的机遇和挑战。

社区康复是符合我国国情的康复事业发展模式,将社区康复服务纳入社区建设和基层卫生工作、积极开展社区康复、提倡优良的社区生活模式[34]势在必行。当前我国经济基础薄弱,康复技术资源相对匮乏且分布不均衡,东西部及城乡差距大,社区康复适应我国残疾人数量大、分布广、生活水平较低的状况。在推进社区康复工作时,以政府为主导,发挥社区组织管理网络、技术指导网络、信息统计网络、上门服务网络等的优势,因人、因地制宜,分类、分阶段实施,为特殊群体(如留守的老年残疾人)提供有效的社区康复服务[35]。

4.4.2 推动远程康复 远程康复将一流的医疗资源传送到较落后的地区,实现了不同地区医疗资源的共享和互补。以医疗器械这类医疗资源为例,相关人员要充分做好市场调查,找好切入点,选择安全可靠、小型便携、低成本、多功能、能在社区应用的仪器,通过网络向社区康复对象推广应用。当然,远程康复的发展过程非常复杂,需要各方面的努力和支持,如:医护人员职业素养的提高、医疗器械的大规模升级、互联网技术接轨、法律体系的完善等。

4.5 康复医学和预防医学、治疗医学、保健医学紧密结合,发展中国特色的中西医结合康复 预防、保健、治疗、康复是“四位一体”的现代医学的基本内容。它们在本质上有不同,不能相互取代;但又密切联系、不可分割。例如:在疾病的急性治疗期,应当考虑残疾的预防(二级预防)和病情稳定后的功能恢复(康复)问题;而在功能恢复的康复医疗期间,不但要强调残疾的预防(特别是活动受限的二级预防),也应当进行必要的临床治疗处理[3]。因此,四者唇齿相依,缺一不可。

中国传统康复医学是中医药学的重要组成部分,它不仅具有系统的传统康复医学理论,还有着诸如养生、针灸、按摩、气功、导引、浴疗、食疗、药疗及心理疗法等一整套独特的康复方法,以“整体康复观”和“辨证康复观”为亮点,有悠久历史和深厚底蕴。这些理论与方法形成了当今具有中国特色的重要康复手段和技术,成为现代康复医学不可或缺的组成部分[36]。建立中西结合康复医学模式和评估体系,用现代高科技的方法深化对中医传统康复医学的研究,坚持引进全球的优质康复资源,在理念、方法、疗效的独到性上进行有机整合,是一种发展趋势。

4.6 加强政策支持,提供法律服务、法制保障 截止到2009年,我国制定或修改了关于残疾人的专门法规、规章省级7件、地市级20件;制定或修改了直接涉及残疾人利益的法规、规章省级10件、地市级21件;残联参与制定或修改了38件省级和60件地市级法规、规章;制定或修改了 9件省级、88件地市级、484件县(市、区)级的扶助残疾人规定;制定了48件省级、134件地市级、460件县(市、区)级残疾人权益保障政策文件[37]。

2007-2010年度有法律援助或司法救助需求的残疾人数增加,而2010年度仅有2.6%有需求的残疾人接受过法律援助或司法救助。在接受过法律援助或司法救助的残疾人家庭中,不满意的比例有所上升,表明残疾人法律援助或司法救助工作亟待加强[25]。

今后需要依据国内外相关国际公约与指导性文件,从实现残疾人机会均等、维护残疾人获得个人与社会权益的角度出发,进一步完善残疾人康复立法调研工作,促进有关残疾人康复的地方性、国家性公共卫生政策的制定,如加强和完善康复工作组织管理相关政策、康复人才培养相关政策、残疾预防相关政策、残疾人医疗保障相关政策、残疾人教育、就业及社区康复的相关政策和普及康复理念、学术交流相关政策的研究和制定,全面而系统地保障残疾人享有康复服务的权利。

5 结语

《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》明确要求:“加强残疾人医疗康复和残疾预防工作;保障残疾人享有基本医疗卫生服务;健全残疾人康复服务保障措施;建立健全残疾预防体系”。全社会要积极贯彻党中央和国务院精神,可持续地发展康复事业,关注残疾人康复,推广普及康复医学知识,重视康复医疗工作,加快康复人才的培养,为实现《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》中提出的到“2015年残疾人‘人人享有康复服务'”的宏伟目标而共同努力奋斗。力争到本世纪中叶,完善各项准入和认证制度,实现理论与技术创新,形成自主知识结构体系,赶超世界发达国家康复医学的先进水平。

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[本文著录格式]李建军.中国康复医学发展的回顾与展望[J].中国康复理论与实践,2011,17(1):1—4.

1.中国康复研究中心,北京市 100068;2.首都医科大学康复医学院,北京市 100068。作者简介:李建军(1962-),男,山东威海市人,硕士,教授,主任医师,博士生导师,主要研究方向:康复卫生事业管理与康复医学教育;脊柱脊髓损伤治疗与康复。

2010-12-31)

·临床研究·