化湿法在温病学中的应用及现代研究浅论

李小双 张 凯 芦凤琴

(山东省章丘市中医医院，250200)

湿病在温病学中是一类常见病，尤其随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，身心压力增大，饮食无规律等诸多因素导致脾胃受损、湿邪内生的情况很多。湿邪致病十分广泛，且迁延难愈，湿病几乎存在于各系统的疾病中，包括外感和内伤。另外，现在的病毒性感染等都因机体不同程度地受到湿邪的侵袭或有湿邪为患的存在。因此，归纳总结化湿法有重要的现实意义。

化湿法是以芳香、淡渗或苦燥之品祛除湿邪的一种治疗方法。凡温病之湿大多与热合，由于湿浊属阴邪，黏腻难解，故病势多缠绵日久。正如吴鞠通所说，湿热为患，“非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退”。化湿法的主要作用是宣通气机，运脾调胃，通利水道以化湿泄浊，清解邪热。临床上使用本法常因气机宣畅、湿浊开达而汗出热退，特别是在湿重热轻的情况下，均需使用本法。

化湿法在温病中的运用

1.宣表(气)化湿：夏秋季节暑热较盛，雨湿亦重，在天暑下逼、地湿上腾、湿热交蒸的气候环境下，机体感受了湿热之邪，导致湿温的发生。初起之时，既有外湿郁于卫表的表证，又有内湿郁于卫表，腠理开阖失司；身热不扬，午后热甚，非阴虚内热，润之则病深不解，乃卫气因湿郁而发热，热为湿遏；头痛如裹，身重肢倦，乃浊邪扰清；胸闷不饥，面色淡黄，非伤食，下之则洞泄，乃湿闭清阳通路，苔白腻，脉濡缓。因病邪偏于上焦，根据湿邪开上、运中、渗下的治疗方法，用芳香宣透之品来宣化表里之湿。若湿邪郁表，表湿明显者，应宣表化湿，如藿朴夏苓汤；若湿偏于里，湿渐化热，应宣气化湿，如三仁汤。

2.清泄少阳：夏月感受暑湿之邪，郁伏于体内，未即时发病，至深秋或冬月，由当令时邪触动诱发而成伏暑，发生之后病情进一步发展，表证虽解，但里热转盛，邪在气分者，暑湿之邪可郁阻少阳，出现如疟见症。邪阻少阳，枢机不利，故寒热往来如疟，脉弦数；暑热内蒸则口渴心烦；湿热内阻则脘痞苔腻。湿为阴邪，阴邪旺于阴分，午后暮夜属阴，邪正于午后暮夜相争剧烈，故身热增高；天明阳气渐旺，机体气机一时伸展，腠理开泄而得以出汗，故身热下降，诸证减轻。但因湿邪郁遏，邪未能尽解，故胸腹灼热不除。因此，用清化痰热之品以清泄少阳胆经半表半里邪热，祛除痰湿，和降胃气，方如蒿芩清胆汤。

3.透达膜原：夏秋之季，阴雨偏多，气温偏低之时，此时湿浊之气较甚。湿温初起，邪阻膜原，湿浊偏盛。邪阻膜原，是湿温初起的又一类型。关于膜原的位置，薛生白《湿热病篇》认为：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也，邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。湿热秽浊郁伏膜原，阻滞表里之气机，阳气被湿邪阻遏，不能布达于肌表故恶寒，至阳气渐积，郁极而通，则恶寒消失而发热汗出。正邪反复交争，故寒热往来，起伏如疟。因湿浊偏盛，阳气受郁，故寒甚而热微。膜原湿浊外渍肌肉，经络之气不通，则身体疼痛、手足沉重。湿浊内阻脾胃，中焦气机失调，胃气上逆，则呕逆胀满。舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓，皆为湿浊壅盛的征象。因此，用疏利透达之品开达盘踞于膜原的湿热秽浊之邪，方如雷氏宣透膜原法。

4.燥湿泄热：病情发展至中期，湿郁化热，湿热并重，互结中焦，脾胃升降失调。是湿温病湿热并重，湿热交蒸，郁阻中焦脾胃的代表证型。里热渐盛，热蒸湿动，则发热汗出，但湿性黏腻，不易速去，故热不为汗解。热盛伤津，津不上升而口渴，湿邪内留，则所饮不多。湿热中阻，气机不畅，浊气不得下降，故脘痞呕恶。湿热熏扰心胸则心烦而闷。脾不升运，湿浊下迫，小肠泌别失司，故便溏色黄，小便短赤。苔黄腻，脉濡数，皆为湿热俱盛之征象。此时湿热交蒸于中焦脾胃，吴鞠通在《温病条辨》中说：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故治疗上不可偏执，必须两者兼顾。用辛开苦降之剂燥湿清热，方如王氏连朴饮。

5.分利湿邪：湿温病湿未完全化燥前，不论邪在上、中、下焦，在表、在里，均可以配合利小便之法，使湿热之邪有外出之路，即刘河间所说的：“治湿之法，不利小便，非其治也”。用淡渗之品利尿渗湿，使湿热从小便而去。主治湿热郁阻下焦者，症见热蒸头胀，小便短涩甚至不通，大便或溏，渴不多饮，苔白腻，方如茯苓皮汤。

此外，在疾病过程中，有些患者还可因气分湿郁过久而阳气受损，或素体阳气不足，导致“湿胜阳微”的病理变化，病情往往可由实证骤然转化为虚证，出现身热骤降、面色苍白、神情委顿、汗泄不止、脉象细微等严重证候，此时应立即投用温阳固脱之剂，以急救回阳。

历史沿革

清代叶桂应用化湿法强调疏理气机，“先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也”，气机舒畅则水湿不易聚而为患。并重视肺、脾、肾及膀胱气化正常在湿病中的地位，主张“分消上下之势”，即指化湿、行气、通畅三焦，使邪有出路。薛生白的《湿热病篇》论湿热之因、证、脉、治，清晰透彻而有条理，根据湿热病过程中湿热所在部位不同分别施治，被后世称为湿热病三焦辨证体系创始者。另外，他较重视顾护胃津，时刻体现养阴扶阳的思想，创立了养阴逐湿、扶阳祛湿等治法及方剂。吴鞠通的学术思想主要宗叶桂，其《温病条辨》多有创见，使三焦辨证理论臻于完善。书中创有治湿温初起的三仁汤；治暑湿内蕴复感外邪的新加香薷饮，以解表散寒、涤暑化湿；治暑湿弥漫三焦的三石汤，以清暑利湿、宣通三焦；以及加减正气散等治疗湿温的方剂，丰富了化湿法的内容。王孟英“以轩岐、仲景为经，叶、薛诸家为纬”，著有《温热经纬》，认为气愆则邪著而为病，故他最突出的治疗观是：“调其愆使其不愆”。王氏治湿多从健运枢机着手，尤重宣展肺气，祛除导致气机壅滞的各种邪气。石寿棠撰《医原》一书，认为“天气主燥，地气主湿”。燥湿二气为百病之纲领，强调体质因素在燥湿转化中起决定作用。在治疗上，石氏主张外感湿病以祛邪为主，宜选择解表、清里、通利等法，有利于防止外感病的传变。雷少逸著有《时病论》，将湿病分为伤湿、中湿、暑湿、湿热、寒湿、湿温6个类型，创立了独特的9种化湿法。如伤湿在表选择辛散太阳法，在里用通利州都法；治中湿以增损胃苓法；湿初期以宣疏表湿法；湿热为病者，亦选通利州都法；而寒湿为病选用辛热燥湿法；对于湿温者，常以清宣温化法。另有宣透膜原法、宣阳透伏法、祛热宣窍法、润下救津法，根据证候的不同，临证选用。其他医家如陆子贤等皆亦有不少化湿法的记载。

现代研究

吕文亮等[1]采用复合因素造模法建立大鼠湿热证模型，研究清热化湿法(复合治法)对该湿热证模型大鼠胃窦生长抑素受体mRNA(SSR1mRNA)表达的影响。清热化湿法组、清热解毒法组、宣气化湿法组、阳性对照组SSR1mRNA的表达显著低于模型组(P＜0.01或P＜0.05)。清热化湿法组降低SSR1mRNA优于清热解毒法组及莫沙比利组(均P＜0.05)。吕文亮等[2]用燥湿运脾汤治疗脾胃湿热中阻证，实验前各组动物体重、体温、饮食量、饮水量无显著性差异 (P＞0.05)。李赛美等[3]对湿热证病证实质的研究涉及病毒、细菌感染、免疫、代谢等多方面。湿热证已成为近年来的研究热点，通过对近几年来相关文献的整理，从湿热证的动物模型和证型实质方面加以阐述，意在拓宽思路，以提高中医疑难病症防治水平。阎翔等[4]观察温病湿热证湿重于热动物模型舌的病理改变。湿重于热组、湿热组固有层乳头密度及核分裂象频数显著增多，与正常组及脾虚组比较差异有显著性；湿重于热组和湿热组固有层均出现炎症、充血及水肿，前者水肿更甚，后者则充血明显。陈娟等[5]探讨脾胃湿热证大鼠胃黏膜内促胃液素细胞(G细胞)、生长抑素细胞(D细胞)和5－羟色胺细胞(5－HT细胞)的相关性。模型组G细胞数升高，与正常组比较差异无统计学意义；模型组D细胞和5－HT细胞数升高，与正常组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。黄琴等[6]观察王氏连朴饮对脾胃湿热证大鼠血清白细胞介素1(IL－1β)和一氧化氮(NO)含量的调节作用。脾胃湿热证模型大鼠血清中IL－1β含量明显增高，NO含量显著降低(与正常对照组相比有显著性差异(P＜0.01)，经治疗后大鼠血清中IL－1β含量、NO含量逐渐恢复正常，与正常对照组相比无显著性差异(P＜0.01)。

化湿法的形成历史悠久，应用广泛，为众多医家所重视。因此，了解化湿法的形成与发展，对中医临床及科研都具有重要的指导意义。

[1]吕文亮，高清华，李华锋，等.清热化湿法对温病湿热证大鼠胃窦生长抑素受体mRNA表达的影响.中国中西医结合消化杂志，2006，1：14－16.

[2]吕文亮，程方平，黄廷荣.燥湿运脾汤对脾胃湿热中阻证作用的实验研究.湖北中医杂志，2002，4：8－9.

[3]李赛美，王志高.湿热证动物模型及证型实质研究进展.甘肃中医，2007，2：58－59.

[4]阎翔，郭明阳.温病湿热证湿重于热动物模型舌的病理观察.安徽中医学院学报，2005，1：19－21.

[5]陈娟，葛振华，张一帆，等.脾胃湿热证大鼠胃黏膜促胃液素及生长抑素和5－羟色胺细胞的相关性研究.中国中西医结合消化杂志，2009，5：303－305.

[6]黄琴，简萍，徐永禄，等.王氏连朴饮对脾胃湿热证大鼠血清IL－1β与 NO影响的实验研究.四川中医，2009，5：24－25 .