外伤性后颅凹血肿①

陈立忠 蔡书雄 杨金庆 薛勇 赵学俊 路长江 李龙

(河南省濮阳市油田总医院神经外科 河南濮阳 457001)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组84例中,男65例,女19例;年龄2～68岁,14岁以下36例,14～45岁40例,46～68岁8例。坠落伤20例,车祸30例,打击伤18例,跌伤16例。

1.2 伤情

着力点在枕部60例,颞枕部16例,顶部6例,额部2例。84例中60例出现不同程度的意识障碍(71.4%),头痛、呕吐为伤后常见症状,清醒的患者均有剧烈头痛及频繁呕吐(100%)。有生命体征变化72例,多表现为脉缓和血压升高。脉搏＜50次/min54例,血压＞150/105mmHg48例,呼吸减慢＜15次/min36例,出现陈施氏呼吸6例,呼吸停止6例,双侧锥体束征18例,枕骨骨折60例,颞骨骨折16例,顶骨骨折6例。硬膜外血肿64例(其中骑跨式血肿12例),硬膜下血肿16例,脑内血肿6例。血肿量8～60mL。

2 方法

一旦明确诊断或高度怀疑后颅凹血肿者或CT提示血肿已在10mL以上者,应及时开颅探查,一般行枕下减压血肿清除术,在枕骨鳞部近骨折线处钻孔,咬成骨窗,将枕骨大孔后缘及寰椎后弓咬除,切开硬脑膜,对环池消失,脑疝形成者可先行侧脑室穿刺放出部分脑脊液,缓解颅内压力,在清除表面血肿后应探查第四脑室正中孔及桥小脑角,有时这些部位亦可有血肿,为了防治术后脑肿胀对脑干的压迫,一般不缝合硬脑膜,做枕下减压用。但是对于骑跨式硬膜外血肿,若生命体征稳定,意识障碍轻(GCS8分以上)者,酌情保守治疗,本组保守治疗6例均获得痊愈。

3 结果

本组急性血肿(伤后3d内)64例,亚急性血肿(4～21d)13例,慢性血肿(21d后)7例。后颅凹血肿单侧者68例,双侧16例,血肿部位多与骨折部位有关,就硬膜外血肿出血来源,28例来自窦损伤,6例来自硬膜血管破裂,另1例为板障静脉出血;硬膜下血肿来源,7例来源于小脑皮质血管破裂,6例来源于桥静脉破裂出血。6例脑内血肿为脑挫裂伤小血管破裂出血。本组手术治疗78例,保守治疗6例,治愈72例,中残4例,重残1例,植物生存状态1例,6例死亡。死亡原因:(1)伤性严重;(2)缺乏特殊体征,在观察中血肿增大,突然呼吸停止,抢救无效死亡。

4 讨论

后颅凹血肿:血肿位于颅后凹,文献上列为特殊部位的血肿,后颅凹血肿也可发生在硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内。临床上多见为硬膜外血肿[1]。

对于重性颅脑损伤无论在战争或和平时期,都十分常见[2]。其中合并颅内血肿是颅脑损伤中最常见的类型[3]。后颅凹血肿做为特殊部位的血肿起病急,若不能及时诊断和处理,死亡率很高。本文着重提高对外伤性后颅凹血肿的认识。

外伤性后颅凹血肿患者早期诊断与钯诊救治至关重要[4]。对于下列情况首先要考虑到本病的发生:(1)凡是枕部或顶枕部受力,特别是跨越横窦或通过枕骨大孔的骨折者;(2)枕部外伤出现意识障碍及颅内高压症状不断加重者;(3)枕骨骨折,在头痛剧烈、频繁呕吐的基础上或在意识障碍加重的情况下;(4)枕部外伤出现小脑体征及锥体束征者;(5)当枕部损伤所致幕上对冲性血肿清除后,颅内压增高或降低后又迅速增高者;(6)在清除颞后或顶后硬膜外血肿后,应仔细探查血肿是否向后颅凹延伸,以免遗漏跨式血肿;(7)CT及MRI可以对后颅凹血肿做定性、定位诊断。同时全面分析病情,合并其他部位损伤者,按下列情况分别予以处理。(1)有危及生命的合并伤,应优先处理,紧急进行手术,同时兼顾脑损伤的救治;(2)合并颅内血肿等急性脑受压时,需急诊做开颅手术,以解除脑危象及防止脑干的继发性损伤;(3)颅脑损伤与合并伤两者均危及生命时,宜同时施行2组手术,但需有较好的麻醉和输血条件,才能保证手术能顺利地进行。每个患者都必须制定个性化、治疗方案,注重围手术期的处理,适时正确地判定病情的动态演变过程,任何时候都不能忽视医师,特别是护士的床前观察的基本功[5]。

[1]江基尧,高立达.继发性颅脑损伤[A].见:王忠诚,主编.王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2006:432～450.

[2]王正国.颅脑战创伤研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(2):97～99.

[3]章翔,费舟,王占祥,等.重型颅脑损伤临床救治经验[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(3):203～207.

[4]杨振九,杨佳勇,冯承宣,等.特重型颅脑损伤的救治总结[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):22～24.

[5]陈立忠.围手术期处理[A].见:马廉亭,主编.介入神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2003:76～86.