高血压脑出血术后再出血的原因及诊治探讨

张俊辉

（河南省许昌县人民医院神经外科 河南许昌 461100）

高血压脑出血的手术目的在于清除脑内血肿,降低颅内压,改善脑血流循环,减轻继发性脑水肿,保护脑神经功能,从而降低病死率和致残率。脑出血一旦确诊,应首先给脱水、降压措施,手术方法应根据患者的出血量、出血部位、手术距离出血的时间、患者的年龄和全身情况以及手术者的经验来决定,对每个患者都要具体分析,全面考虑,做出决策。手术方法运用最广泛的是开颅血肿清除去骨瓣减压术。手术创伤大,操作技术较复杂,术后再出血等并发症多。小骨窗微创颅内血肿清除术优点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血,切口选择在非功能区距离血肿最近的颅骨处。对于血肿壁存在活动性出血者,可采用双极电凝止血。脑室外引流术主要应用于脑室内出血,可合并应用纤溶剂。配合腰椎穿刺释放血性脑脊液及无菌盐水灌洗置换血性脑液,可减少脑室内积血。高血压脑出血的再出血多发生在第一次出血后7h内。过早手术清除血肿易发生再出血而影响预后。由于发病时间较长,术后血肿复发率及死亡率并不高。因此,由于诸多因素的影响,需要进一步明确进行高血压脑出血术后在出血的原因和对策进行临床总结研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究涉及的150例患者均为近年来在本院神经外科住院的患者,其中男80例,女70例,年龄平均60.1岁(38～72岁)。所有患者脑出血前都有明确的高血压病史,大部分患者曾不规则服用抗高血压药物,少数患者有服用阿司匹林等抗凝药物病史术前经CT检查确诊,根据病人出血行血肿清除去骨瓣减压术70例、小骨窗开颅血肿清除术40例。对于术前收缩压高于200mmHg患者给予降压治疗,同时还进行手术治疗,术后复查CT患者经复查CT证实3d内再出血15例,再出血率10.0%。

1.2 治疗方法

患者入院至手术前密切监测血压、血糖,行凝血机制检查,参考病人CT影像根据多田公式计算颅内出血量,对出血组与未出血组上述数据进行分析,对再出血患者术后进行ADL日常生活能力评定。收集术后24h血压数据,对出血组与未出血组术后平均血压进行分析,术后均用降压药但血压控制不理想且波动幅度大,均经颅脑CT扫描确诊,术后再出血部位与术前出血部位一致。150例再出血患者中120例再次行开颅手术,手术指征同高血压脑出血手术指征,尽量向中颅窝底扩大骨窗清除血肿,还有30例无明确手术指征者行保守治疗,具体的方法是经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗,尿激酶1～2万U/次,夹闭2h后开放,24h后可重复1次。

2 结果

150例患者术后证实术后再出血120例,其中11例再次手术(3例死亡,6例ADL分级Ⅳ级,2例ADL分级Ⅴ级)。另外的30例因家属原因选择保守治疗(其中4例死亡,ADL分级Ⅳ和Ⅴ级各2例)。术前及术后平均血压均数高于正常水平,同时再出血患者的血压水平明显高于未再出血组。术后再出血的发生与患者的性别、年龄及手术方式无相关性,而与首次手术时间距出血时间、术后血压波动及控制情况,以及凝血机制障碍、手术相关技巧等有关。

3 讨论

本病术后再出血的比率高,出血术后再出血的原因很多,主要有高血压脑出血患者的脑动脉末梢上有粟粒状微型动脉瘤,动脉变硬易脆,容易破裂出血。长期高血压的患者脑小动脉硬化,再加上高血压脑出血后血肿周围水肿,导致了术后的再出血。术中止血不彻底或不严密也是术后再出血的重要原因,止血较困难,出血暂时停止,术后血压升高或痉挛解除后小动脉再出血。高血压脑出血的手术目的在于清除脑内血肿,减轻血肿周围脑组织受压,减轻继发性脑水肿,保护脑神经功能,降低病死率。因此,术后可能相应出现一些并发症,而术后再出血其中最严重并发症,直接影响病人预后。但是无论采取何种手术方式,均有不同程度的并发症出现,术后再出血是其中最凶险的并发症之一,使患者病情加重,直接危及患者的生命和生存质量,因此预防及治疗术后再出血具有重要的临床意义。

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