刘春莹主任医师治疗难治性肾性水肿经验

陈磊鑫

陕西中医学院（陕西咸阳712000）

刘春莹主任医师从事肾病临床、科研、教学20余年，长期致力于中西结合肾病研治，她医术精湛，学验俱丰，尤其对肾性水肿的证治，积累了丰富经验。现将刘春莹主任医师治疗肾性水肿的经验介绍如下。

1 明辨病因病机

肾性水肿是由于各种原发性或继发性肾脏疾病引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证。本病属中医学“水肿”范畴。刘师认为本病病因不外乎外因和内因，外因不外乎外感风寒、风湿、暑气、湿邪及皮肤疮毒等。如《素问·水热穴论》曰“肾者，牝脏也……。勇而劳甚则肾汗出，逢于风……客余玄府，行于皮里，传为跗肿”；《医学入门·水肿论阴阳》曰“阳水多外因涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳证”、“或疮痍所致”。内因多与内虚体质有关，如《素问·生气通天论》曰“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭”；《诸病源候论·水肿病诸侯·水通身肿候》曰“水病者，由肾脾俱虚故也”、“风水病者，由脾肾气弱所为也”、“夫水肿病者，皆由荣卫否涩，脾肾虚弱所为”；此皆言明水肿内因多由饮食劳倦、房欲过度、素体虚弱而致脏腑气血阴阳失调、正气亏虚，而发水肿。总之内外因二者相互作用而水肿。

水肿病机则为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，如《素问·经脉别论》曰 “饮入于胃，……，上归于肺，通调水道，下输膀胱”；《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”；《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”；《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”，此皆言水肿病机在肺、脾、肾以及三焦，水为至阴，其本在肾，水化余气、其末在肺，水惟畏土，其治在脾，其道在三焦。水肿日久可致气滞、血瘀，而气滞、血瘀日久亦可加重水肿。《血证论·汗血篇》曰“水病不离乎血”、“血病不离乎水”；气行则水血亦行，气滞则血瘀、水亦停，血不行则水肿，反之水肿可致气滞、血瘀，气、血、水三者相互转化，水能化气、气能化水、水能病血、血能病水，互为因果，交互为病，水肿伴气滞、血瘀者多为病情缠绵，经久不愈。

2 准确辨证，随证立法

肾性水肿病因、病机复杂多变，在强调辨证施治。《素问》提出“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”之法。刘师在历代医家治疗水肿的基础上结合自身长期的临床经验，根据水肿的不同病因、病机，总结归纳了以下治法。

2.1 补气利水症见气短纳少，面肢浮肿不易消退，大便溏薄，脉细，苔薄白；证属肺脾气虚者宜补气利水，气能化水，气能行水。《素问·六节脏象论》曰“肺者，气之本”，又有“肺为水之上源”，脾主运化水液，肺脾气虚则化水、行水功能失常，水液内停，而见水肿。治以防己黄芪汤加减，常用防己、黄芪、党参、白术、山药、白扁豆、白茅根、车前子等。

2.2 温阳利水症见颜面、四肢、胸腹一身皆肿，迁延不愈，面色苍白或黧黑，腰困乏力，肢冷怯寒，大便不实，腹胀气急，脉沉细，苔白质淡，有齿痕。证属脾肾阳虚者宜温阳利水，肾阳不足，命门火衰，气化不行则聚水为肿。如《景岳全书》曰“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿”，命门火衰不能生土，脾阳不足不能制水，亦可进一步加重水肿。因此温阳利水重在温脾肾之阳，以达到先后天共生互养，水肿自消。水为阴邪得阳则解，故治以金匮肾气丸加减，常用制附片、肉桂、桂枝、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿等。

2.3 健脾利水症见颜面、四肢浮肿，面色苍白，身重肢沉，纳呆便溏，腹胀尿少，疲乏无力，苔白脉弱。病程稍长，仅有脾虚表现者宜健脾利水。《丹溪心法》曰“水肿因脾虚不能治水，水渍妄行”，此言脾虚可导致水肿，治以五皮饮、五苓散、胃苓汤加减。常用党参、白术、陈皮、白扁豆、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝等。

2.4 活血利水症见全身浮肿日久，反复发作，面色晦暗或黧黑，腹部青筋暴露，肌肤甲错无华，舌紫暗或有瘀点，脉沉涩。证属瘀血内阻，治宜活血利水，水液内停或水肿日久亦多伴瘀血阻滞。如《素问·调经论》曰“孙络水溢，则经有留血”；唐容川言“血化为水而肿”，“水病则累血”，可见血可病水，水病日久可加重血瘀。治以桃红四物汤加减。常用丹参、川芎、桃仁、红花、益母草、泽兰、白茅根等。

2.5 行气利水症见长期水肿不消，活动后加重，胸闷，腹胀，舌质淡红，苔白腻，脉滑。证属气滞水肿，治宜行气利水，陈修园云“气滞水亦滞”，气行则水行，气滞则水停，水停日久可引起气滞。因此行气利水可气水兼顾，使气行水消。治以大橘皮汤，木香流气饮加减。常用柴胡、广木香、枳壳、厚朴、大香附、佛手、腹皮、白茅根等药物。

2.6 通腑利水症见全身浮肿，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实。证属六腑气机不通，腑气阻滞，治宜通腑利水。五脏藏而不泻，六腑泻而不藏，六腑藏而不泄则腑气不通，气机逆乱，水道不通，津液代谢失常，而发水肿。故可通腑以调畅气机，疏通水道，津液循经而行则水肿自消。以大承气汤加减，常用大黄、厚朴、枳实、制附片、车前子、益母草、白茅根、砂仁、白术等。

2.7 燥湿利水症见浮肿，脘腹痞满，嗳气吞酸，身重体困，舌苔白腻而厚，脉缓。证属湿邪困脾，治宜燥湿利水。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥恶湿，湿邪困脾，脾气壅滞，不能治水，水湿泛滥，泛溢肌肤，出现水肿。治以平胃散加减，常用苍术、白术、厚朴、陈皮、茯苓、白茅根、泽泻、佩兰、砂仁等。

2.8 宣肺利水症见眼睑及头面先肿，继则波及四肢及全身，来势迅速，伴发热恶风，肢节酸楚，小便不利等，证属风水泛滥，肺宣发肃降失常，水溢肌肤者宜宣肺利水，《素问》中提出“开鬼门”以治疗水肿。“开鬼门”即宣肺利水。《丹溪心法》曰“水气在表，可汗”；《金匮要略》曰“风气相搏，身体洪肿，汗出乃愈”。此皆言宣肺发汗可利水。偏于风热者伴咽喉肿痛，舌质红，苔黄，脉浮数；偏于风寒者见恶寒，咳喘，舌苔薄白脉浮滑或紧。治以越婢加术汤加减。若偏于风热者加黄芩、桔梗、射干清热解毒利咽；偏于风寒者加苏叶、桂枝以宣肺散寒祛风；咳嗽、痰多者加陈皮、葶苈子、苏子、枇杷叶以止咳化痰降气行水。

上治八法标本兼顾，脏腑并重，依据经络相通，气血相依，阴阳相助，从阴、阳、气、血等方面严格辨证运用“利、补”之法治水。刘师认为在运用“补、利”之法时必须严格辨明证候，做到利不能太过，补不能太壅，因水为阴邪，得阴则助，得阳则解，因此在治疗水肿中刘师注重温阳药物的应用且慎用补阴、滋阴之药物；同时在水肿治疗早期，水肿尚未缓解之时也要慎用收涩之药物，以防闭门留寇。在补利同时从络论证，辨通经络，防病传变，以做到未病先治。

3 中西医结合，相得益彰

刘师认为治疗难治性肾性水肿应燮理五脏，兼顾气、血、水。因难治性水肿病因多复杂，多由脏器虚损且同时多夹杂气虚、气滞、血瘀及六淫邪气，依据辨证，结合症状，急则以利尿为主，兼以补益、活血、理气；缓则以利尿、补益、活血、理气同时兼顾，以达到标本兼顾，水肿得消。糖尿病肾病（Ⅴ期）表现为重度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症者，单用西医治疗水肿难消，可采用中西结合治疗。依据中医辨证论治糖尿病肾病（Ⅴ期）分属不同的证型，脾肾阳虚，水湿内停较多见，故治健脾温阳，利水化湿为主兼以理气活血，排毒泄浊以达到利尿不伤正，消补兼施、湿瘀同化之功效。常用健脾温阳以黄芪、白术、防风、山药、仙茅、淫羊藿、大云、巴戟天、菟丝子为主，利水化湿以茯苓、猪苓、白茅根、车前子、大腹皮、石韦、萆薢、砂仁为主，理气活血以陈皮、广木香、丹参、川芎、三七、益母草为主，排毒泄浊以生大黄、蒲公英、鱼腥草、土茯苓、生龙骨、生牡蛎等。其中茯苓、猪苓、白茅根、车前子、大腹皮具有明显的利水消肿作用，且利水不伤正；仙茅、淫羊藿、大云、巴戟天等可温肾助阳，协助利水，因水为阴邪，得阳则解；土茯苓、萆薢合用既能渗利湿浊，又能化湿浊，以达到败毒祛邪，不伤元气。现代药理研究黄芪有消除蛋白尿，利水，提高组织的抗缺氧能力，对机体免疫功能起双向调节性效应，可提高机体免疫力，减轻机体免疫损失，促进疾病修复，减少呼吸道感染发病。鱼腥草［1］可减少免疫复合物沉积，从而减轻由于免疫复合物沉积而造成的肾小球基底膜结构损伤和电荷性质的改变，减少尿蛋白的排出，减轻肾脏损伤、延缓肾脏病理慢性进展的作用。大黄可清热解毒、活血通络，泻下逐瘀，药理研究表明［2］大黄在治疗慢性肾功能衰竭时可降低血肌酐、尿素氮，减轻症状，纠正贫血等疗效。刘师认为黄芪、山药、土茯苓、萆薢、石韦、鱼腥草、白茅根合用有较好的降低蛋白尿利水消肿作用，同时在配合丹参、川芎、三七等活血药物效果更佳，因活血化瘀药具有改善微循环及降血脂的作用，可改善血液流变学特征，从而改善肾脏血液循环，对肾脏具有活化保护作用。

综上所述，刘春莹主任医师博采各家所长，提出独到见解，重视气、血、水三者之间的调治，从补气、温阳、健脾、活血、行气、通腑、燥湿、宣肺八方面论治，以达到“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”使水肿得消，疗效明显。（作者系2009级硕士研究生）

［1］钟瑜.鱼腥草注射液对肾病大鼠尿蛋白及TGF-β1的影响［J］.中国中医急症，2005，14（8）：766-767.

［2］李孜.大黄治疗慢性肾功能衰竭的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2004，4 （7）：468-473.