联合应用18F－FDG－SPECT／CT和131I－SPECT／CT监测分化型甲状腺癌复发和转移灶的价值

贺 斌

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院核医学科，湖北 荆州434000）

分化型甲状腺癌 （differentiated t hyr oid carcino ma，DTC）是最常见的低恶性度肿瘤。DTC预后良好，但有30%的患者会出现复发或转移，其中约2／3发生在术后10年内。DTC发生肿瘤术后复发及侵袭转移是造成患者预后不良的主要原因。因此，治疗后对甲状腺癌复发的监测和及时诊断至关重要［1］。我们采用治疗剂量131I－WBS显像、摄131I部位CT断层同机融合图像，确定病变部位及性质，然后通过联合18F－FDG－SPECT／CT随访观察，对DTC患者病情客观评价，指导临床治疗，提高分化型甲状腺癌治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2010年3月至2011年3月在我院核医学科住院的甲状腺癌术后患者89例，男27例，女62例，年龄16～71岁，平均45岁。所有患者均确诊DTC并接受甲状腺全切或次全切除术，经手术病理科证实为分化型甲状腺癌。甲状腺乳头状癌72例，滤泡癌13例，混合型癌4例。合并淋巴结转移24例，计66枚；合并远处转移8例，肺转移5例，骨转移3例。术后接受131I治疗 （4例治疗1次，35例2次，28例3次，17例次，5例6次），平均治疗3次。131I治疗后核医学影像至少有一项阳性。治疗后4周后行18F－FDG－SPPET／CT检查，检查前所有患者仍服用甲状腺素片，T3、T4、检测正常范围，TSH 检测低于正常水平 （0.01～0.05μI U／ml）。

1.2 方法

1.2.1131I－WBS显像 89例甲癌术后患者均行131I治疗后均行131I－WBS显像。显像剂为中国原子能科学研究院生产的碘 ［131I］化钠口服液。采集条件为按治疗剂量每人150～200 mci口服碘 ［131I］化钠口服液后，5～7d行核素及CT断层显像。对87例放射性131I浓聚灶加做SPECT／CT检查。

1.2.218F－FDG－SPECT／CT显像 89例甲癌术后患者均行18F－FDG－SPECT／CT显像。患者扫描前禁食至少6h，血糖水平稳定时 （非糖尿病患者低于6.1 mmol／L，糖尿病患者低于8.0 mmol／L），静脉给予270～370 MBq18F－FDG （414 mbq／kg）。静卧休息50 min后，排空膀胱进行扫描，采集范围由脑基底部至股骨近端。CT扫描参数：140k V、2.5 mA，常规平扫。131I－WBS显像及18F－FDG－SPECT／CT检查仪器均为GE公司Infinia Vs Hawkeyes 4机。使用Xeleris处理工作站配套软件进行重建，分别获得解剖像、功能图像和融合图像。

1.2.3 图像判定131I全身及断层显像的融合图像经2位核医学专业医师阅片，获得结果。18F－FDGSPECT／CT图像均由2位影像学专家分别独立阅片，根据18F－FDG－SPECT／CT计算有放射性浓聚病灶的最大靶本比 （T／B）。将靶本比T／B≥2.8作为阳性判定标准。

1.2.4 肿瘤复发或转移的诊断标准 联合131I全身显像、断层显像的融合图像和FDG显像显示的阳性结果，如复发病灶位于颈部，则行手术局部切除，以术后组织病理学结果判定是否为转移，术后1个月内复查血清Tg水平；如复发病灶位于体内脏器、手术困难者，以FDG显像检查后6个月的临床和影像随访结果判断。诊断金标准是病理检查或临床随访，随访时间大于半年。

1.2.5 良性病变的诊断标准 联合131I全身显像、断层显像的融合图像及FDG显像显示的良性病变，部分于体表部位病例行细胞学检查，所有良性病变均行病因治疗 （抗炎治疗、免疫调节治疗等），且临床跟踪和影像随访结果，随访时间均大于半年。

1.3 统计学分析

所有病灶以病理检查或临床随访 （随访时间大于半年）结果为标准，比较131I－WBS、131I－SPECT／CT融合图像及18F－FDG－SPECT／CT检出率、假阳性和假阴性例数。统计中转移性病变合并良性病变者均以转移性病变计数。

2 结 果

本组甲状腺癌术后89例，均行131I治疗后进行131I－WBS全身显像，阴性发现2例；发现良性病变53例，异位摄取12例 （口腔炎性病变10例，胸腺显影2例）；残留甲状腺41例，其中5例合并炎性病变。转移性病变34例，淋巴结转移27例，肺转移5例，骨转移2例。87例131I浓聚灶均行SPECT断层显像与同机CT图像融，发现良性病变62例；异位摄取17例 （口腔炎性病变12例，甲状腺床术后改变1例，胸腺2例，乳腺增生1例，骨骼摄碘1例）；残留甲状腺45例 （9例合并口腔炎性病变）。转移性病变25例，淋巴结转移18例，肺转移4例，骨转移3例。本组甲状腺癌术后89例，均行18F－FDG－SPECT／CT全身扫描。阴性发现4例。发现良性病变61例，异位摄取21例 （12例口腔炎性病变，4例甲状腺床术后改变，胸腺2例，乳腺增生1例，1例骨骼摄碘，1例右腮腺囊肿），残留甲状腺40例 （9例合并口腔炎性病变）。转移性病变24例，淋巴结转移16例，肺转移5例，骨转移3例。见表1。

表1 术后三种检查方式及其结果比较

3 讨 论

由于DTC细胞是通过细胞膜表面钠－碘共转运子 （sodiu m－iodine sy mporter NIS）主动摄取131I，因此131I－WBS在评价DTC的病情及预后时具有灵敏度高和特异性强的优点，是最常用的检查方法之一［2］。本组89例患者131I平面显像中87例均有摄碘病灶的最初诊断，SPECT／CT融合图像将131I－WBS诊断为淋巴结转移的12个病灶确定为良性病变，8例为口腔炎性病变，2例为甲状腺癌术后血管床炎性改变，2例为胸腺。1例肺转移灶确诊为左侧乳腺增生 （见图1）。1例胸腺确诊为淋巴结转移 （见图2）。健康成人体内的碘的总量为30 mg（20～50 mg），其中70%～80%存在于甲状腺。摄取另外的20%～30%碘的组织是需要我们辨别或保护的组织。本组病例异位摄取达21例 （23.6%），另外残留甲状腺患者中有9例合并口腔炎性病变。异位摄取碘的组织有心血管、胸腺、乳腺，骨骼及甲状腺术后血管床等。由本组病例可见：131I－WBS对于良性病变的发现假阴性较高 （15例），对于转移性病变的发现假阳性较高 （12例）。这与Sch midt D报道［3］应用SPECT／CT与常规的131I－WBS相比可改变1／4的DTC患者的临床分期、治疗及随访方案大致相同。

图1 SPECT／CT鉴别131I异位摄取灶

图2 SPECT／CT鉴别转移性淋巴结与胸腺

本组89例患者均行18F－FDG－SPECT／CT扫描，4例未有阳性发现，均为少量残留甲状腺，残留甲状腺处于代偿状态，密度降低，手术后体积减小，低剂量Haweyes CT难以发现。131I显像均有明显显示。因此评价清除甲状腺是否彻底131I－WBS、131I－SPECT／CT更为敏感。

2例131I－WBS显像阴性患者，FDG显像均为阳性。1例为肺转移 （见图3），1例为骨转移。约有20%～30%的DTC患者的复发灶或转移灶发生失分化，失去摄取碘的能力，可导致131I显像常为假阴性 （见图4）。Feine［4］等在研究中观察到 “触发”现象，即甲状腺癌分化程度不同，对131I和18F－FDG摄取方式不同。可表现为高碘摄取，低FDG摄取，或高FDG摄取或无131I摄取。本组2例131I－WBS显像呈阴性，无131I摄取。经18F－FDG－SPECT／CT显像呈高FDG摄取：1例为肺转移，1例为骨转移。理论上失分化灶更容易发生远处转移且不摄碘，与本组显示相符。对于失分化的问题，有些分化好的甲状腺癌，在治疗过程中会发生失分化而失去吸碘功能，ECT扫描为阴性，对于这种情况需特别小心，可以考虑用药物 （如维甲酸）诱导分化治疗后再显像，或改用18F－FDG显像［5］。因此18F－FDG－SPECT／CT适用于甲状腺术后131I多次去除治疗后，尤其血清Tg水平升高而131I－WBS阴性患者的例行复查或体检。

图3 18 F－FDG－SPECT／CT发现摄18 F－FDG胸部转移灶

图4 131I－SPECT／CT检查不摄131I胸部转移灶

与131I－WBS显像及融合图像比较FDG显像在转移性淋巴结未有更多发现，反而在原诊断为淋巴结转移27例中甄别出1例腮腺囊肿 （131I放射性摄取浓聚，而不摄取FDG）和2例甲状腺血管床术后改变 （轻中度摄取131I，不摄取FDG）。本组3例假阳性均发生于淋巴结转移，而没有发现淋巴结转移的假阴性病例，可能是因为发生淋巴结转移甲状腺癌较发生肺、骨转移甲状腺癌分化程度相对较高，NIS受体功能尚存，131I－WBS显像加上融合图像发现淋巴结转移性病变显示出较高的灵敏度。运用SPECT／CT的定位功能，虽可甄别出异位摄取灶，但对于有些摄碘灶的性质判断还需凭医生临床经验而主观判断。18F－FDG的代谢显像能为医师读片提供组织代谢客观依据，修正判断。本组1例右腮腺旁高摄碘结节而低代谢 （低FDG摄取）确定为良性病变，手术病理证实为右侧腮腺囊肿。

本组患者中4例经18F－FDG－SPECT／CT显像未有阳性发现，均为少量残留甲状腺患者，131I－WBS平面显像均有明确轻度放射性增浓。经临床跟踪及影像资料随访半年以上，临床及影像资料 （CT、MRI、US）均未有阳性发现。而联合运用131I－SPECT／CT融合图像和18F－FDG－SPPET／CT显像结果监测DTC术后患者的病情，与病理及随访结果比较几近一致。

上述结果表明，常规131I平面显像能敏感发现摄碘灶，SPECT／CT融合图像通过精确定位剔除 （异位摄取）非NIS共转运子摄取灶，再运用18F－FDG显像排查出低摄取碘或不摄取碘而摄取18F－FDG复发或转移灶，两者结合检查即可保障DTC术后患者去除摄碘灶的彻底性，也可保障发现无摄碘灶的安全性。联合运用二者弥补了两种检查各自的不足，对DTC患者的治疗、预后有其重要的临床意义。其缺点是18F－FDG扫描价格昂贵，我院使用Infinia Vs Hawkeyes 4经济型PET，属医保范围内检查，患者均能接受，也提高了设备使用率。

［1］川玲，赵文锐，朱家瑞，等 .分化型甲状腺癌131I治疗后SPECT／CT融合显像的临床研究 ［J］.中国医学影像技术，2006，22 （9）：1412－1414.

［2］高再荣.SPECT及PET在分化型甲状腺癌中的临床应用进展 ［J］.中国医疗器械信息，2009年，15（9）：1－3.

［3］Sch midt D，Szikszai A，Linke R，et al.Impact of131ISPECT／spiral CT on nodal staging of differentiated thyroid carcinoma at the first radioablation ［J］.J Nucl Med，2009，50 （1）：：18－23.

［4］Feine U.Fluro－18－deoxygl ucose＆positron emission tomography in differentiated thyroid carcinoma ［J］.Eur J Endocionl，1998，138：492－496.

［5］李少林，张永学 .核医学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2002：355－358.