剖宫产+阑尾切除术后肺部感染及切口愈合不良一例报道

琚丽君

(江西省上饶市立医院妇产科 江西上饶 334000)

产妇,32岁,G3P1孕41周,因右侧腹痛30min,伴阴道流水10min,于2010年2月月27日入院。平时月经规则,末次月经2009年5月7日,预产期2010年2月13日,停经后无明显早孕反应,孕5个月感胎动至今,孕期无阴道流血史,无特殊服药史,孕晚期无头晕眼花及双下肢浮肿史,既往有慢性阑尾炎史。

入院查体:T38.5℃、P80次／min、R20次／min、BP120／80mmHg。一般情况可,心肺听诊未发现异常。腹膨,软,肝脾未及肿大,右侧腹压痛反跳痛明显,定位不准确,宫高38cm,腹围110cm,头先露,未及宫缩,胎心音140次/min,规则,胎头未入盆。内诊:宫颈未消,宫口未开,胎膜已破,羊水清,胎心监护反应型,胎儿预测体重4300g。辅助检查:血常规WBC15.43×109／L、RBC3.70×1012／L、HGB111g N0.85、L0.12、PLT165×109／L。尿常规正常,凝血功能正常,肝肾功能等均正常。B超检查示单胎,孕晚期妊娠,胎盘功能3级,羊水深度8.7cm,阑尾区无液性暗区。入院诊断:G3P1孕41周胎膜早破,巨大儿,慢性阑尾炎急性发作。

入院后完善各项检查,向家属交代上述情况,家属要求剖宫产+阑尾切除,因妊娠晚期合并急性阑尾炎,经充分准备后在腰麻术下行子宫下段剖宫产+阑尾切除术,术中见羊水I度污染,顺利取出一男性活婴,重4kg,阿氏评分10分,胎盘娩出完整,宫缩好出血不多,1号可吸收线连续缝合子宫肌层一道,查无出血,双附件未见异常。术中见阑尾长约8cm,表面充血,水肿,无穿孔,无化脓,行阑尾切除。手术顺利,麻醉满意,出血约200mL。术后于头孢类抗炎,促宫缩,补液等对症治疗。术后诊断:G3P2孕41周胎膜早破、巨大儿、慢性阑尾炎急性发作。术后第2天体温38.9℃,产妇出现咳嗽,咳黄色脓痰,心肺听诊无异常,切口有少许淡黄色液体渗出,无硬结,因考虑上感加用病毒唑静滴。术后第3天,诉咳嗽咳痰无明显好转,体温39.6℃,呼吸音粗,可闻及肺底少许湿啰音,宫缩好,宫底脐下二指,无压痛,切口触及硬结,有淡黄色液体渗出,血性恶露少无异味。急查血见WBC12.95×109／L,RBC2.86×1012／L HGB85g,N0.87,L0.06,肺部CT示两下肺部感染,双侧胸腔积液,痰液培养见草绿色链球菌,考虑剖宫产术后合并肺部感染,加用止咳化痰药及雾化对症治疗,加强抗感染,予菌必治2g,甲硝唑200mL,每日2次静滴,加强营养,输血浆400mL,因切口渗出多予拆线,见愈合不良,脂肪层全层裂开深达筋膜层,渗出物培养无细菌生长,清理伤口。每日换药。术后第6天,体温37.30℃,偶感咳嗽、咳痰、色白、稀痰、心肺好、无异常杂音,切口组织新鲜,宫缩好无压痛,在常规局麻下行腹部伤口二期缝合术,并置负压球一只,复查CT胸腔积液较前明显好转,血常规见WBC4.17×109／L,RBC2.71×1012／L,HGB82g,N0.71、L0.19。嘱加强营养,继输血浆400mL,脂肪乳,白蛋白静滴。二期缝合后每日伤口仍有较多淡黄色液体渗出,每日加用胰岛素伤口换药,每日体温在白37℃ 38℃之间波动,二次术后第六天伤口无渗出,拔负压球,第10d间断拆线愈合好。3月18日查血常规见WBC3.6×109／L、RBC3.51×1012／L,HGB128g,PLT358×109／L,N0.66,L0.27,伤口愈合良好,治愈出院。术后病理报告示急性阑尾炎。出院诊断:G3P2孕41周巨大儿、胎膜早破、慢性阑尾炎急性发作、腹部伤口脂肪液化、肺部感染,中度贫血。

讨论:急性阑尾炎是妊娠晚期最常见的消化系统的外科并发症,发病率为1／1000～1／2000,如何正确及时的诊断,恰当的处理将直接影响妊娠的结局。对阑尾炎的治疗目前一致的意见是一经确诊应立即手术治疗,对妊娠期的阑尾炎也同样。由于妊娠晚期接近分娩,阑尾位置较高,孕妇疼痛定位不准确,对诊断造成一定的困难,且孕妇及家属的思想顾虑较多,不愿再腹部多增加一条手术疤痕和一次手术的痛苦,往往要求一次完成剖宫产和阑尾切除术。如此时胎盘成熟且有产科指正,可以取下腹正中或腹直肌旁切口,先行剖宫产术在严密缝合子宫切口后在做阑尾切除,术后要加强抗感染。预防切口感染。本例患者已达足月出现产科指征,原有慢性阑尾炎病史,本次属急性发作,手术指正明确。并向家属说明术后可能出现切口感染,应家属要求行剖宫产+阑尾切除术,手术顺利,阑尾无脓肿及穿孔,术后出现肺部感染及切口愈合不好,术前预料不足,但术后发现及时,对症治疗,恢复较快,未造成腹部子宫切口感染及更严重的不良后果,最后产妇治愈出院。

[1]孟庆芳.妊娠晚期合并急性阑尾炎临床治疗分析[J].中国当代医药,2009(7).