重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例临床分析

吴雪峰 蒋熙

(宜兴市第二人民医院神经外科 江苏宜兴 214200)

重型颅脑损伤开颅术中出现的急性脑膨出是临床常见的棘手问题,是导致急性期患者死亡的重要原因。现对我科2003年至2008年收治的重型颅脑损伤,在手术中出现的25例急性脑膨出患者病例资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例,男18例,女7例;年龄10～65岁,平均43.6岁。受伤原因,车祸19例,砸伤和打击伤4例,坠落伤2例。

1.2 临床表现

入院时GCS评分均＜8分,3～5分10例,6～8分15例。单侧瞳孔散大11例,双侧瞳孔散大5例,瞳孔无散大9例。CT示:均有颅内血肿和中线明显移位,其中单纯硬膜下血肿6例,硬膜下血肿伴脑挫伤3例,脑内血肿3例,脑内血肿伴对侧硬膜外血肿3例。全组中线移位＞10mm者占68%。全组在开颅术中均发生急性脑膨出。

1.3 病因

在开颅清除血肿过程中出现迟发性血肿17例,其中同侧脑内血肿5例,对侧硬膜下血肿4例,对侧脑内血肿2例,对侧硬膜外血肿6例。弥漫性脑肿胀6例,呼吸道障碍2例。

1.4 防治方法

术前予保持呼吸道通畅,保证脑灌注,估计术中出现迟发性血肿,术前做好双侧开颅减压准备。术中标准外伤大骨瓣开颅,在剪开硬脑膜前,用控制性减压法。本组12例在硬膜剪开后发生急性脑膨出,清除原发血肿后脑膨出未见减轻,13例在血肿清除后发生脑膨出。立即采取强力脱水、过度换气和降温、降压等措施。若考虑颅内迟发血肿,在同侧、对侧或者后颅窝依次探查。首先穿刺同侧额、颞脑内有无血肿,继而探查对侧额、颞部有无硬膜外或硬膜下血肿,最后行后颅窝探查,有无骑跨横窦的血肿或后颅窝血肿。若有血肿,立即手术清除血肿,若无血肿,考虑急性弥漫性脑肿胀,可考虑放置脑室引流管,行小脑幕切开,或行基底池引流等,逐渐消除脑膨出。如果上述措施均无效时才选择切除膨出的脑组织。

2.5 结果

本组25例病人中,恢复良好4例,中残4例,重残2例,死亡15例,死亡率60.0%。

3 讨论

在重症颅脑损伤患者手术中发生急性脑膨出的因素较多,如低氧血症、高碳酸血症、高血压等。据文献报道更常见的是迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀[1]。本组资料显示迟发性血肿17例,占68%,均在颅内血肿清除,骨瓣去除,硬膜打开后不久发生。其发生原因考虑与下列因素有关。

(1)脑血管张力自主调节能力丧失,当硬脑膜切开或血肿清除减压后,脑血管被动性扩张,脑充血脑肿胀形成[2]。

(2)重型颅脑损伤往往伴有蛛网膜下腔出血,易发生脑血管痉挛导致缺血、缺氧,术中大骨瓣减压后脑血流过度灌注,脑的非阻力血管被动扩张、充血,血管渗透性増加,血脑屏障受损害,血浆成分漏出增多,发生和加重血管源性脑水肿,严重者出现弥漫性脑肿胀。

(3)脑外伤后先处理对冲伤,着力部位往往有骨折线,术中标准外伤大骨瓣减压后,压力填塞效应有减轻,颅内容物移位,使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血,形成迟发性血肿。

(4)有过快降颅压如血肿清除或脑脊液引流过快,产生“高压锅”现象,要避免这种现象,可采用控制性减压法。术前估计要出现术中脑膨出,先在硬脑膜上的前后两处,切开硬膜约2cm,令其自然排出一些血液和凝块,然后放入小号或中号脑压板,紧贴硬脑膜内面伸入硬膜下,将脑扳平放在脑表面轻轻下压,再顺脑板浅面送入吸引器,小心将切口周围约5～6cm半径范围内的血肿吸收,待脑压有所下降,再放射状剪开硬脑膜,避免瞬时压力下降过快,导致恶性脑膨出。若是脑肿胀,采用脱水、过度通气、控制性低血压等处理;若是迟发性血肿,做好再次手术准备。若经上述治疗措施仍无效,可考虑实施部分额叶或颞叶切除术。

由此看来,重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出是临床治疗中的难点,是临床较为棘手的问题,一旦碰到,不应消极面对,应及时分析原因,积极采取有效治疗措施,增加抢救成功率。

[1]李京湘,向鹏,印达宁,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治[J].华大学学报医学,2006,34(1):132～134.

[2]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].上海：上海第二军医大学出版社,2004.