原位脾切除在肝硬化门脉高压病人术中应用

姜晓萍

(河南省漯河医学高等专科学校 河南漯河 462000)

肝硬化门静脉高压是由于肝硬化使门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉,从而引起门静脉压力持久增高,出现一系列的症候群,如门—体静脉间交通支开放,腹壁和食管静脉扩张,脾脏肿大和脾功能亢进,严重者出现肝功能失代偿和腹水等。2008年12月至2010年12月,采用原位脾切除治疗肝硬化门静脉高压,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例患者男51例,女29例,年龄42～68岁;肝硬化类型:乙肝后肝硬化48例、酒精性肝硬化23例、血吸虫性肝硬化6例、其它型肝硬化3例。肝功能Child-Pugh分级:A级50例、B级19例、C级11例。脾增大分度:Ⅰ度0例、Ⅱ度34例、Ⅲ度47例。B超显示6例门静脉主干直径＞1.7cm、39例1.3～1.7cm、35例＜1.3cm。80例患者均适合手术、无手术禁忌证,并且愿意接受本研究,随机分为观察组和对照组各40例,2组患者在年龄、性别、肝硬化类型、肝功能Child-Pugh分级和门静脉主干直径等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

对照组采用传统的脾切除方法,采用气管插管全身麻醉,常规消毒铺巾,常规进腹探查后,在胰体和胰尾部上缘触及到脾动脉搏动后,逐层分离,将脾动脉远侧和近侧各游离约1cm,然后用原位双重结扎。再逐步游离、切断脾周韧带,将脾脏移出,游离脾蒂,近侧脾蒂双重结扎并切断脾蒂,最后缝扎。观察组采用原位脾切除术,参照相关文献采用改良的原位脾切除法[1]。手术要点:(1)经左上腹经腹直肌或左侧肋缘下作切口,开腹后找到胃网膜右静脉属支血管,测定门静脉压力;(2)从胃网膜左右动脉交接处切断胃结肠韧带前层,在胰尾的后上方找到脾动脉并给予结扎。(3)贴近脾包膜分离出脾结肠韧带,然后给予切断结扎,以及分离脾下叶的动静脉直至脾门部。(4)脾肾韧带的前后叶采用电刀切开,从下向上,如果存在曲张的静脉,要给予结扎切断,保证脾脏后方充分游离。(5)然后用手指钝性分离脾蒂处的动静脉,紧贴脾门处钳夹切断,近心端结扎、缝合。(6)最后,将脾脏托出至切口外,逐一分离、结扎、切断脾膈韧带、脾胃韧带和胃短血管等;脾窝处后腹膜创面采用连续缝合止血;术毕在脾床常规放置乳胶管或双套管引流,逐层缝合关闭腹腔。

1.3 观察指标

观察记录2组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、门静脉血栓和胰漏的发生率等。

1.4 统计学处理

数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理,计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组手术时间分别为(50.3±15.7)min和(42.8±13.6)min,差异无统计学意义(P＞0.05);但是,观察组术中出血量(324.8±50.9)mL、术后住院时间(12.2±3.7)d、门静脉血栓发生率2.50%、并且无胰漏发生,均好于对照组的(523.4±68.2)mL、(16.5±6.3)d、15.00%和10.00%,差异存在显著性(P ＜0.05)。

3 讨论

门静脉高压是肝硬化发展的必然结果,主要表现为脾脏肿大、腹水、呕血和便血,以及黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。我们采用原位脾切除是治疗肝硬化门脉高压,取得了一定的治疗经验,如观察组患者术中出血量和术后住院时间均短于对照组,门静脉血栓和胰漏的发生率均低于对照组,虽然观察组手术时间延长,但与对照组比较差异无统计学意义,说明采用原位脾切除术,疗效更好,手术更安全。1887年,Spencer Wells开展了首例脾脏切除术,至今传统的脾脏切除术已延用100余年,该术式虽然有其很大的优越性,但对于复杂脾脏尤其是对侧支循环比较丰富的巨脾,传统的术式存在一定的局限性,出现出血、胰漏、胃漏、结肠漏以及术后脾静脉血栓等几率加大[2]。因为传统脾切除法先钝性或分段处理脾周韧带,同时对脾周韧带及脾蒂的处理也过于简单粗暴。原位脾脏切除术通过在保持脾脏原位状态下离断胃短血管和脾门血管,更有利于保护胃壁、胰尾、脾静脉等重要结构,可以有效预防胃瘘、胰尾瘘、术后大出血、脾静脉及门静脉血栓等严重并发症的发生[3]。原位脾切除手术的难点是脾胃韧带的原位处理,我们是将脾脏的下极及前后方的脾肾韧带前后叶离断,结扎并切断脾蒂动静脉,然后脾脏托到切口外,在直视下离断胃脾韧带和胃短血管,提高了手术安全性和有效率。最后,由于脾机能亢进、脾脏淤血、凝血时间延长等原因,手术过程中容易发生脾包膜撕裂,以及脾周围腹膜的不完整,术后渗血多等,要给予足够的重视[4]。

总之,原位脾切除在肝硬化门静脉高压患者术中应用效果好,创伤性更小,安全性更高,值得临床推广应用。

[1]朱峰,秦锡虎,江勇,等.改良原位脾切除65例诊治体会[J].江苏医药,2010,36(1):114～115.

[2]王超峰,仵有学,安东均.原位脾切除术[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(5):342～343.

[3]孙文兵,张珂,张效东,等.原位脾脏切除256例体会[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(10):602～604.

[4]王龙安,梁辉,张治中,等.肝硬化门脉高压患者原位脾切除方法的探讨[J].江苏医药,2008,34(3):312.