利福平和异烟肼联合用药致成人纵隔淋巴结暂时性肿大2例

张国军 胡俊华

（1 白城市结核病防治研究所，吉林 白城 137000；2 白城市传染病医院，吉林 白城 137000）

利福平（RFP）对结核分支杆菌有很强的杀菌作用，是目前治疗肺结核的一种较好的抗痨药物。随着临床上的广泛应用，因之出现各种不同的副作用者也随之相应增多。异烟肼（INH）发明于1952年，使结核病的治疗发生了根本性的变化。在近60年的使用过程中，虽然有的患者所感染的结核分支杆菌已经产生了耐药性，但绝大多数医师仍认为它是治疗结核病的一个不可或缺的主药。2008年～2010年期间，白城市结核病防治研究所以利福平和异烟肼联合用药治疗141例肺结核患者过程中，发生成人纵隔淋巴结暂时性肿大2例。为引起广大临床医师的高度重视，现报道如下。

1 病例介绍

1.1 病例1：患者男性，32岁。因发热，盗汗，全身乏力2个多月，胸透发现右肺门有增大影，于2008年4月17日来吉林省白城市结核病防治研究所体检。体格检查：体温37.5℃，脉搏90次/min，血压100/60mmHg，较瘦，慢性病容，双锁骨上窝可能及数个约蚕豆粒大淋巴结，质中硬有分叶，心肺未见异常。实验室检查：血常规、肝功能均正常，血沉54mm/h，痰检结核杆菌9次阴性。X线检查：胸部X线片示右上纵隔增宽，右肺门影增大，增浓。病理活检：右锁骨上局部淋巴结活检证实为干酪样结核病变。治疗过程及结果：结合患者实际情况，开始给链霉素（SM）、INH、对氨水杨酸钠（PS）三联抗痨治疗半年（129d），病灶未明显吸收，及时改用RFP、INH二联联合治疗。当治疗至2个半月（76d）时，胸片复查示右上纵隔继续增大。右上纵隔又新出现有半圆形肿块影，并向右肺门增大增浓影几近掩盖，且延及右中下肺野，但自觉症状却大见好转，如食欲增进，发热，盗汗消失，血沉降至12mm/h，血象、肝功能正常，仍继续按以上方案治疗。于2009年4月8日（6个月后），再次胸片复查时，不但肺门块影未见吸收，反而上纵隔均有明显肿大影，提示病灶还在进展。直到同年7月22日第三次胸片复查，见纵隔及右肺病灶吸收。2009年11月4日痊愈出院，共用RFP、INH一年余（392d）。经2010年随访，患者已恢复正常工作，胸片复查见右上肺内带有少许点条影。

1.2 病例2：患者男性，20岁，因午后低热，胸闷，干咳月余，疑为肺结核于2010年3月4日入白城市结核病防治研究所住院治疗。体格检查：体温37.6℃，脉搏82次/min，血压108/95mmHg，营养欠佳，慢性病容，心肺未见异常。实验室检查：血常规，肝功能正常，血沉18mm/h，痰检结核杆菌3次阴性。胸部X线检查：示右上纵隔有块状影。治疗过程及结果：给SM、INH、PAS治疗14d后，午后发热加重，体温升至38.5℃～39℃，盗汗增著。又改用RFP、INH联合治疗20d后，自觉症状完全消失，体温恢复正常，血沉降压15mm/h，血象、肝功能正常，但X线胸片复查显示右上纵隔及右肺门形较前明显增大，提示病灶进展。由于症状消失，故仍坚持利福平与异烟肼联合抗痨治疗。于7月22日第二次胸片复查示，右肺病灶较前有吸收。2010年11月26日第三次胸片复查时，仅见右上肺有边缘锐利的少许点条状形。经过积极的治疗，2010年12月18日痊愈出院，共用利福平9个月（234d）。2011年5月11日随访，复查胸片示上肺只有少许点条状影。

2 讨 论

利福平系广谱抗生素，对结核分支菌高度敏感，即使是耐药的结核分支杆菌也有较强的抑菌和杀菌作用，故多用于初治结核。与利福平与异烟肼合用肝毒性发生危险增加，尤其是原有肝功能损害者和异烟肼快乙酰化患者。不良反应以厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应最为常见，肝毒性为本品的主要不良反应，如血清氨基转氨酶升高、肝肿大和黄疸等肝损害，偶可出现“流感样症候群”、急性溶血或肾功能衰竭，出现暂时性淋巴结肿大尚少见报道[1-3]。作者治疗141例肺结核患者中，22例初治患者有2例（9.1%）发生纵隔淋巴结暂时性肿大，应引起广大临床医师的注意。

在治疗过程中，我们体会利福平所引起的纵隔淋巴结暂时性肿大的临床特点包括：①复发及原发的初治结核较多，本文2例均系原发初治肺结核，且常在0.5～2.5个月内出现。②病灶进展与临床症状不成比例，即肺内病灶有扩大，而临床症状则明显减轻几近消失。③临床缜密观察下，继续坚持RFP和INH联合用药的方案治疗，常于1～6月内使“恶化”病灶吸收好转。

至于RFP引起淋巴结暂时性肿大的机制，目前尚不十分清楚。有人认为，RFP是一种免疫抑制剂，用药后能够降低机体的抵抗力，致使结核患者病情进展扩延；还有人认为，RFP是结核分支杆菌的强杀菌剂，用药后被杀灭的大量菌体游离在体内，这些游离的菌体可以作为抗原，刺激机体产生抗体，进而机体发生变态反应，致使肺结核病灶出现一时性进展。

从本文2例患者的治疗全过程分析，我们认为患者出现纵隔淋巴结暂时性肿大与患者免疫力功能低下和变态反应同时存在有关，有待今后进一步研究观察对比证实。在使用异烟肼治疗结核病的过程中，医护人员必须密切注意观察包括淋巴结肿大在内的常见和少见不良反应，使患者得到规范化治疗，使患者早日康复。

[1] 王素兰,于俊英,梁永兰.异烟肼、利福平联用致淋巴结肿大19例临床分析[J].山东医药,2002,42(35):44-45.

[2] 区瑞贵,陈穗,黄晓强.异烟肼致全身浅表淋巴结肿大、高热反应1例[J].中国防痨杂志,2007,(2):203.

[3] 于学威.1例异烟肼致全身浅表淋巴结肿大、高热反应个案[J].井冈山医专学报,2008,15(3):37.