20例瘤型脑脓肿患者的临床特点及鉴别诊断

姚利民 孔晓锋 曹剑雄

（深圳市宝安人民医院，广东 深圳 518101）

脑脓肿是由化脓性病原体侵入脑组织，并在其中形成脓肿病灶而引起的局限性感染[1]。常发生于冬春季节，根据临床表现的不同，脑脓肿可分为急性暴发型、脑膜炎型、潜伏型、脑瘤型以及混合型5种[2]。其中脑瘤型脑脓肿因为病情发展缓慢，包膜较完好，周围水肿不明显，临床表现不典型，其症状与体征和同部位脑肿瘤极其相似，难以鉴别，同时由于抗生素的滥用以及激素的应用，脑脓肿的全身感染症状多不明显甚至缺如，使得脑脓肿尤其是瘤型脑脓肿的误诊率较高。现笔者对2005年1月至2010年10月期间深圳市宝安人民医院收治的20例瘤型脑脓肿患者的临床资料进行回顾性分析，并出院随访1～5年，总结出相关临床经验，现分述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例瘤型脑脓肿患者，入院时初步诊断为脑脓肿者2例，脑肿瘤16例，其中胶质瘤10例，脑膜瘤5例，垂体瘤1例，入院后行MRI检查均确诊为瘤型脑脓肿。其中男12例，女8例，年龄18～65岁，平均年龄为40.1岁。12例未发现原发性感染灶，4例入院前半月左右有发热史，6例有中耳炎病史，4例有开放性颅脑损伤史。

1.2 临床表现

1.2.1 症状和体征

头痛、呕吐、发热、癫痫、伴或不伴不同程度肢体活动障碍、视物模糊或同向偏盲、眼睑下垂，严重者可出现意识障碍[3]。查体可有颈抵抗及视神经乳头水肿、克尼格征、布鲁金斯征阳性。

1.2.2 CT检查

头颅CT平扫+增强检查可见类圆形低密度影，增强后环形均匀强化，不典型者可见不规则混杂密度或强化。

1.2.3 MRI检查[4]

典型的脓肿病灶的MRI表现由外向内分别为：①反应性增生的胶质细胞及脑水肿区；②新生血管和成纤维细胞的炎性增生区；③胶原包膜区；④巨噬细胞、纤维细胞等炎性细胞的浸润区；⑤中心坏死区。脓肿壁边缘清晰，T1WI为高信号，T2WI呈带状低信号。脑脓肿特征性表现是DWI呈高信号，而肿瘤内坏死DWI呈低信号，可与有中心坏死囊变的肿瘤进行鉴别。

1.3 方法

1.3.1 诊断方法

脑脓肿的感染途径主要有耳源性、鼻源性、隐源性、损伤性和血源性，应仔细询问患者有无其他部位感染病史和发热史，结合瘤型脑脓肿不典型临床表现的特点，行脑CT检查初步判断，可疑者给予脑MRI检查，T1WI、T2WI增强扫描，必要时给予DWI扫描。因为磁共振对液体有良好的显示效果，可与肿瘤囊性变进行鉴别。由于瘤型脑脓肿的全身感染症状多不明显，故细菌培养阳性率较低，对诊断的指导意义不大。

1.3.2 鉴别诊断

①脑转移瘤：脑转移瘤一般有原发肿瘤病史，且好发于灰白质交界区，壁较厚且内外壁均不光整，有壁结节，CT呈多环形强化，周围水肿明显；脑脓肿外形较圆，壁厚且内壁光滑，DWI呈高信号，可有全身感染的临床表现。②胶质细胞瘤及星形细胞瘤：二者水肿都比较明显，瘤壁的形态不规整，内壁不光整，CT呈不规则环形强化，DWI为低信号，无临床感染病史。③脑囊虫：脑囊虫一般较小，周围水肿较轻，CT增强扫描为环形强化，补体结合试验检查呈阳性。④脑结核：脑结核多发生于脑基底池，CT呈结节状强化，病灶可有融合，形成梗阻性脑积水，在结核后期可见结节状钙化。⑤脑淋巴瘤：脑淋巴瘤常发生于脑室周围及基底节区，CT强化明显，壁不规整，周围水肿形态不规则。

1.3.3 治疗方法

常用的治疗方案分为保守治疗和手术治疗。对于脓肿吸收较快，对抗生素较敏感者可给予长期合理的抗生素治疗。而如脓肿控制不理想，病变较重者应早期给予手术治疗，可根据脑脓肿的不同阶段，脓肿部位范围有无合并脑积水和患者的病情急缓及身体情况，在长期使用有效抗生素的前提下，选择钻颅穿刺抽脓置管短期引流、钻颅穿刺抽脓及开颅显微脓肿接除术等外科治疗方式，行侧脑室外引流术来治疗并脑积水的患者，对破入侧脑室致脑室炎行脑室外引流加脓肿穿刺置管。

2 结 果

20例瘤型脑脓肿患者，入院时初步诊断为脑脓肿者2例，脑肿瘤16例，其中胶质瘤10例，脑膜瘤5例，垂体瘤1例，入院后均行MRI检查，20例患者确诊为瘤型脑脓肿，误诊16例，误诊率为80%。经细菌培养，无菌生长9例，革兰阳性菌5例，链球菌3例，葡萄球菌2例、肺炎克雷伯菌1例。给予手术切除治疗13例，穿刺引流5例。术后随访1～5年，治愈17例，好转3例。未留有严重后遗症。

3 讨 论

瘤型脑脓肿的临床表现不典型，其临床症状与体征与发生在同部位的脑肿瘤临床表现相似，因脑脓肿的近皮质侧血供较内侧丰富，包膜在近皮侧区较厚呈壁结节状，易被误诊断胶质瘤，鉴别诊断较难，从而易发生误诊。临床上应注意鉴别诊断，做好有囊变的胶质瘤和转移瘤的鉴别，胶质瘤低密度区周边形呈角回形，边界不规则，占位效应较重，脑室受压出现明显移位变形，强化环的环壁不规整，为多房性，壁结节可见水肿带宽，多呈无定型轮廓表现；转移瘤，特别是肺癌引起的脑内转移瘤，坏死后的脓性物质在出现在瘤腔内部，手术观察也不易鉴别，转移瘤多为Ⅲ度水肿，程度较重，占位效应生，边缘不齐，呈“手掌”形。全面搜集患者感染病史、发热史、颅脑外伤史等信息并进行综合分析，充分认识瘤型脑脓肿的临床特征和CT、MR的不典型表现，对可疑病例行抗生素试验性治疗，如应用2周后复查病灶缩小或消失，则炎症可能性较大。如病灶无明显变化，应考虑肿瘤性病变，尽早给予手术治疗。

参考资料

[1]邹云龙,李国峰,阳小生,等.脑脓肿误诊原因分析[J].临床误诊误治,2004,3.17(3)：193.

[2]冯子民,徐福照.脑瘤型脑脓肿误诊1例的教训[J].临床军医杂志,2001,3.29( 1)：123.

[3]杨光宇,方明昊,王丹,等.隐源性脑脓肿15例诊治体会[J].中国实用医药,2009,5.4(13)：159.

[4]吴娟.MRI诊断脑脓肿32例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(13)：3129-3130.