国内腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝近况

2011-02-10罗博文综述周元明审校

中国医药指南 2011年18期

罗博文（综述）周元明（审校）

（1 广西玉林市妇幼保健院外科，广西玉林 537000；2 广西中医学院附属瑞康医院小儿外科，广西南宁 530011）

小儿腹股沟斜疝是小儿外科的常见病，采用腹腔镜手术治疗已得到公认，具有创伤小、恢复快、并可探查对侧的优势。近年来腹腔镜切口疝修补术在国内报到的例数也在增多，本文就对国内腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝近况做一综述。

1 腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的一般手术方法

目前，国内姚干等[1]发表了6500例使用腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的治疗经验，手术方法一般是：采用氯胺酮麻醉及插管全麻。患儿取平卧位，脐部做0.4cm小切口，插入Veress针缓慢充气，建立人工气腹。根据年龄设置气腹压力为8～12mmHg，置入微型腹腔镜。左脐旁3cm处做0.3cm小切口，置入操作钳。镜下见内环口未闭，直径0.5～2.5cm，在患侧内环口体表投影处皮肤做0.15cm小切口，从此处刺入带线雪橇针，在腔镜监视下，使针从内环口中点上方腹膜外潜行，向内环口内侧由上向下穿行，越过输精管表面，到达内环下方中点处，刺破腹膜进入腹腔。用操作钳拉住缝线带进腹腔，雪撬针退出腹腔，再由此切口刺入钩针，缝合另外的内环口外半圈腹膜，至内环下方中点原腹膜刺破处穿出进入腹腔，钩住腹腔缝线带出腹腔至体外。此时内环口形成一近似完整的环形缝合，挤压疝囊残余气体，将线拉紧打结，关闭内环口，线头埋入针眼切口皮下。结束手术，切口无需缝合。

马志等[2]采用腹腔镜对1200例小儿腹股沟疝进行手术，作者认为应注意以下操作技巧，以防止并发症的发生：①阴囊积气与脐戳孔大网膜疝与手术操作有明显的关系，前者主要是由于结扎内环口时未能充分将阴囊内气体挤回腹腔所致，在打结时降低腹腔内压力后在挤气常能预防此类并发症的发生；后者与戳卡拔出过快，患儿剧烈哭闹等因素有关本组1例，预防方法有戳卡拔出前加入套管针芯，戳孔较大缝合肌层及皮肤时将腹壁提起避免缝扎大网膜，对患儿哭闹要用镇静药物等。②术后疝复发该组发生率为0.1%，明显低于传统手术。结合经验和资料，作者认为以下措施有助于预防疝复发，加强腹腔镜技能操作训练，避免术中反复进针退针引起内环口缝合不严密。术中沿内环口周围腹膜潜行缝合时避免过分提拉腹膜，以免不能高位结扎内环口。术中及时发现结扎线破损并及时更换。对疝环口大、腹膜松弛的患儿内环口缝扎一圈后，再加一圈缝合加固。对年龄太小（6个月以下）、气腹空间小、操作上有困难者不勉强操作，改传统手术方法。经脐双孔法腹腔镜治疗小儿腹股沟疝简易、安全、痛苦小，能同时处理隐性疝及发现潜在疾病。可作为小儿腹股沟疝首选手术。

2 腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的改良手术方法

2.1 疝囊高位结扎同时，缝扎脐内侧襞使其覆盖内环口

吕强声等[3]应用微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝65例，其方法是在腹腔镜监视下，完成疝囊高位结扎的同时，疝穿刺针穿过脐内侧襞下方，使其覆盖内环口处。手术时间短，手术时间10～40min，平均18min，术后无腹痛、阴囊血肿等并发症。住院1～2d，术后随访3～15个月无复发。作者认为应用腹腔镜疝囊高位结扎及脐内侧襞覆盖疝内环口治疗小儿腹股沟斜疝操作简单，创伤小，安全可行，不易复发。

吴忠等[4]治疗68例复发性和年长儿小儿斜疝患者，其中年龄10～12岁45例，23例为复发疝，应用微型腹腔镜下行疝囊高位结扎及脐正中襞覆盖内环口方法治疗。全部病例均在腹腔镜下行疝囊高位结扎及脐正中襞覆盖内环口术，治愈率100%。术后恢复良好，无腹腔感染，无阴囊血肿。全部病例均得到随访，随访时间为3～20个月，无复发。作者认为微型腹腔镜下行疝囊高位结扎及脐正中襞覆盖内环口治疗复发性和年长儿小儿斜疝具有损伤小，恢复快，手术时间短，复发率低等特点。

张良等[5]回顾分析212例小儿腹股沟斜疝在微型腹腔镜辅助下行提插式疝囊高位结扎术，平均住院时间2.5d，切口无需缝合，无切口感染，无复发。作者认为，内环口直径＞2cm、内环过于松弛的巨大疝和复发疝需加行加强腹股沟管后壁及内环的修补术。否则极易复发。作者指出，在完成疝囊高位结扎后用同样的方法，将疝囊颈外侧壁（包括部分腹横筋膜）与脐内侧壁做荷包缝合，将脐内侧壁缝合覆盖内环口及海氏三角处以达到内环修补加强腹壁的目的，经此处理，该组中无1例复发。

脐正中襞是胚胎时期脐尿管闭锁形成的脐正中韧带，其表面覆以腹膜而形成，在正常小儿是存在个体差异，有些小儿脐正中襞不发达，但双侧的的脐内侧襞都很明显。缝合脐正中襞覆盖在内环口上加强了腹壁，符合生理特点，且克服了传统手术患儿因修补造成的强力牵拉，局部张力高而导致的患儿术后疼痛明显、伸腿不适等缺点，术后患儿疼痛轻。而用腹腔镜进行内环口高位结扎及脐正中襞的双重修复，疝的生理缺陷区将更加牢固，即使结扎线滑脱也不存在复发，对疝环口大者更适合。

2.2 疝囊高位结扎同时，使用生物蛋白胶填塞内环口

李学春等[6]用腹腔镜高位缝扎联合生物蛋白胶填塞内环口，治疗小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液120例，均于腹腔镜下行内环口荷包缝合高位结扎术、明胶海绵和纤维蛋白封闭剂填塞内环口、阴囊积液抽出术。手术时间单侧5～10min，双侧10～20min。术后平均住院1.5d，皮肤切口无需拆线。无并发症发生。随访6～36个月，平均24个月，未见复发。作者认为腹腔镜内环口高位结扎明胶海绵和纤维蛋白封闭剂填塞内环口，阴囊积液抽出术，具有安全有效、患者创伤小、无瘢痕、康复快、住院时间短、操作简便等优点，无需特殊手术器械，术后无阴囊感染、睾丸扭转、缺血坏死、切口感染、髂腹股沟及髂腹下神经损伤、腹股沟区疼痛麻木等并发症发生，疗效满意。

2.3 一孔法进行疝囊高位结扎

肖东等[7]利用普通硬膜外穿刺针配合腹腔镜一孔法修复小儿腹股沟斜疝67例。手术均获得成功，随访未发现复发。术前准备同一般手术，令患儿排净大小便，以利术中操作，无需放置胃管及导尿管。气管插管全身麻醉满意后，患儿取头低足高位，同时向健侧倾斜。脐下缘皱壁做3mm切口，气腹针经此孔插人建立人工气腹，维持气腹压力8～10mmHg（1mmHg=0.133kPa），再经此孔向腹腔置入3mm Trocar及腹腔镜进入腹腔观察。首先观察双侧腹股沟内环口发育情况，观察疝环大小及疝囊松弛情况。同时确定是否有隐匿性疝。尖刀刺破患侧内环口体表投影处皮肤1mm，经此向内环口垂直刺入硬膜外穿刺针（为保证进针顺利，可于针表面涂抹无菌石腊油）。当针尖到达内环口顶端腹膜外间隙时，通过与该针尾部接的注射器向腹膜外间隙注入生理盐水，使腹膜膨起，边注水边进针，使穿刺针较易越过输精管和精索血管表面完成内环口内半周缝合，然后刺破腹膜，此时去除注射器，经穿刺针的空腔向腹腔内放置对折的钢丝（硬膜外包内导丝）或钓鱼线，同时缓缓退出穿刺针，将线环留在腹腔内。该穿刺针再由原戳孔刺入，继续在腹膜外完成内环口外侧半圈缝合。当穿刺针与内半周腹膜穿刺点会师后，针尖刺破腹膜，尽量使针尖穿过内半周预留的线环，经针尾放置结扎线（2-0 Ethibond线或2-0普理灵线）并缓慢退针，如此便可以使钢丝（或钓鱼线）环套住结扎线，牵拉预留线环即可将结扎线腹腔端自戳孔处带出体外，挤压阴囊内气体人腹腔，于戳孔处皮下抽线打外科结，达到荷包缝合关闭内环口的目的。注意缝合过程中，需同时下牵同侧睾丸，以免由于缝扎位置原因造成医源性睾丸上提。若内环口较大，同样可选用此法，留置双线，形成双重结扎。释放气腹拔除脐部Trocar，脐部伤口或缝合1针，或医用胶水黏合。腹股沟处置线戳孔，因伤口只有针眼大小，无需缝合。作者认为采用此方法修补小儿腹股沟斜疝不破坏腹股沟管的解剖结构，工具简单，操作方便，创伤更小，效果肯定，外表美观。

作者同时还指出，一孔法腹腔镜进行疝囊高位结扎手术的优点：切口仅限于脐窝处3mm切口和患侧内环口体表投影的一个穿刺点，使伤口更隐蔽，创伤更小；操作方法简便易学，术者缝置荷包线为腹腔外单手持针操作，省略腹腔镜抓钳操作。另外，通过向腹膜外层注水，使腹膜膨起，进针跨越精索更趋容易；采用线环套线方法，无需特殊钩针，即可将内环口另外半环缝线圈套后带出体外打结，完成对内环口的荷包结扎；本手术使用工具简单，仅包括3mm腹腔镜1条，16号硬膜外穿刺针1支，和与之配合使用的导丝1条（或尼龙钓鱼线），结扎线可选用2-0Ethibond线或2-0普理灵线。此线线质坚挺，便于通过穿刺针芯，且组织反应小；省去腹腔镜操作钳的使用训练，简化为腹腔外单手持硬膜外针穿刺操作，技术难度降低；手术效果确切，术后恢复快，腹部几乎看不到伤口，更趋美观。用一孔法腹腔镜进行疝囊高位结扎手术可完成绝大多数斜疝患儿的治疗，但也有其不足之处：遇到大网膜或女性附件与疝囊紧密粘连的难复性疝，因没有操作钳辅助，不便处理；对于疝环巨大、腹壁发育差的患儿，欲将脐皱襞与腹横肌弓状缘缝合以加强封堵内环口的操作较困难；遇到疝囊过度松弛，或因反复嵌顿在内环口形成瘢痕导致输精管辨识不清者，单手进针趋于困难。

3 腹腔镜治疗小儿巨大腹股沟斜疝

小儿巨大腹股沟疝的诊断标准是：腹股沟包块可降至阴囊底，直径≥6cm，内环直径≥2cm。一般而言，小儿巨大腹股沟疝应行疝修补术，腹腔镜治疗术后复发率较高。但经过小儿外科医师的努力，目前，在使用腹腔镜治疗小儿巨大腹股沟疝上也获得了可喜的成绩。

黄文等[8,9]采用腹腔镜下“拉幕状”修复内环口的方法治疗小儿巨大腹股沟斜疝43例，小儿腹股沟巨大斜疝疝囊在平卧位或麻醉下，会回缩至腹腔内形成皱褶，只是单纯内环口结扎，不易达到高位结扎，容易复发。针对这一问题，作者采用拉幕状修复内环口的方法，即在腹腔镜直视下缝合内环口，入针和出针距离相当于内环口直径，出针线尾经皮下至入针处结扎，使腹膜形成一幕状挡于内环口上方，类似于一补片覆盖于内环口表面，起到了补片样效果。作者认为，该手术方法简单，损伤小，对减少小儿腹股沟巨大疝复发有重要意义。

4 腹腔镜治疗特殊类型的小儿腹股沟斜疝

4.1 小儿腹股沟斜疝合并肥厚性幽门狭窄

马丽霜等[10]对32例合并肥厚性幽门狭窄的腹股沟斜疝婴儿，在腹腔镜下幽门环肌切开术，同时探查双侧内环口，同时行腹腔镜下疝囊高位结扎术。腹腔镜下先行幽门环肌切开术，然后腹腔镜转向盆腔探查双侧内环口，若未闭合（直径≥0.3cm）则行疝囊高位缝扎术。其中单侧13例，双侧19例。手术时间较单纯行幽门环肌切开术增加5～20min，平均15min。均于术后6h开始喂养，术后2～6d，平均3.5d出院。术后随访3～24个月，平均13个月，无并发症发生。作者认为，腹腔镜下幽门环肌切开术同时行疝囊高位结扎术避免了二次行嵌顿疝复位或疝囊高位结扎手术的可能性，同时因疝囊小，没有因疝内容反复进出或嵌顿形成的瘢痕而易于操作，较传统手术更不易损伤精索。

4.2 小儿腹股沟斜疝合并非腹腔型隐睾

黄宗谋等[11]对18例小儿非腹腔型隐睾合并腹股沟斜疝应用微型腹腔镜行隐睾探查、下降固定术及内环口关闭术。其中16例腹腔镜下降松解精索、下降固定睾丸，1例转腹股沟切口下降固定睾丸，1例腹腔镜下行睾丸切除术。18例均在腹腔镜下行内环口结扎。术后恢复良好，无出现并发症。作者认为，腹腔镜下内环口关闭、隐睾探查及下降固定术治疗小儿非腹腔型隐睾合并腹股沟斜疝疗效肯定，手术创伤小，恢复快，并发症少。

4.3 小儿腹股沟斜疝合并鞘膜积液

蒋汉城等[12]经脐上一孔法5mm微型腹腔镜采用雪撬针、疝气钳辅以注射器针头行内环13疝囊及鞘突高位结扎术治疗小儿斜疝30例（40侧），鞘膜积液l8例（20侧）。48例手术均获成功，术中发现对侧隐形疝6例，交通性鞘膜积液9例，单侧平均手术时间12min，双侧平均手术时间18min，术后平均3d出院，无并发症，随访6～12个月，无复发病例。作者认为，一孔法腹腔镜内环口结扎法治疗小儿疝及鞘膜积液安全、有效，损伤小，术后恢复快。

4.4 小儿腹股沟斜疝合并及精索静脉曲张

阿汉别克·阿扎帕马彦生[13]用腹腔镜同时治疗小儿腹股沟疝及精索静脉曲张8例。8例均腹腔镜下完成，手术时间50～60min，平均55min，术中无出血，内脏损伤。作者认为，应用腹腔镜小儿腹股沟疝静脉曲张高位结扎术具有操作简单、效果好、损伤小、恢复快、复发率低的优点。

4.5 小儿腹股沟斜疝合并阑尾炎

赵汉鹏等[14]用三孔法腹腔镜阑尾切除，术中常规探查双侧股沟区，对疝囊或未闭的鞘状突（单侧19例，双侧5例）同时行疝囊高位结扎术。24例行腹腔镜阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术，无术后并发症。24例随访1～3年，平均1.5年，仅1例腹股沟斜疝复发。作者认为，腹腔镜腹腔镜小儿阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术在一次麻醉下完成多种病变的处理，避免多次手术的打击，降低手术成本，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、误诊率低、并发症少、切口美观等优点。

4.6 新生儿腹股沟斜疝

殷易钰等[15]探讨了用腹腔镜治疗新生儿腹股沟斜疝的可行性，作者对35例出生4～28d，平均15.8d的患儿行腹腔镜疝囊高位结扎术。其中男30例，女5例，男女之比为6∶1。右侧20例，左侧6例，双侧9例。15例合并先天性肥厚性幽门狭窄，6例合并先天性巨结肠，3例合并肠旋转不良。5例有嵌顿史，入院后经镇静手法复位，无腹膜炎征象。新生儿手术均成功，术后随访3～24个月，平均15.6个月。无术后复发、阴囊血肿及继发性隐睾。作者认为，在熟练掌握腹腔镜疝囊高位结扎术的基础上，新生儿期行腹腔镜手术是安全可行的。

作者特别指出，新生儿期特别是早产或低出生体质量儿鞘突未闭自愈的可能较大，可适当观察9个月后再做决策，但合并其他疾病的患儿可适当放宽手术指征，以免后续再行疝囊高位结扎术，既增加家属护理负担又增加医疗费用。

综上所述，小儿双侧腹股沟斜疝，小儿腹股沟斜疝合并肥厚性幽门狭窄、合并非腹腔型隐睾、合并鞘膜积液、合并精索静脉曲张、合并阑尾炎，新生儿腹股沟斜疝合并先天性巨结肠、合并先天性肥厚性幽门狭窄、合并肠旋转不良时，首选腹腔镜手术治疗。而对小儿腹股沟巨大斜疝或复发性疝，可在用腹腔镜对内环口高位结扎时，缝扎脐内侧襞使其覆盖内环口或在内环口上缝合腹膜，使形成一幕状挡于内环口上方以加强内环口的修补。

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