针灸并功能性电刺激治疗脑卒中后肩关节半脱位及肩痛120例

张 勇 范庆花

（山东省章丘市中医医院，250200）

肩关节半脱位及肩痛是脑卒中患者最常见并发症，多见于脑卒中后迟缓期及痉挛早期，可造成患肩及上肢部的疼痛和功能受限。肩关节半脱位后绝大部分都不能自行复位。本人针对性的采用针灸、神经功能性电刺激、康复训练综合治疗，报道如下。

一般资料

2008年1月～2009年6月收治脑卒中早期患者120例，男66例，女54例；年龄48～65岁，平均56.3岁；发病时间2周～1个月；出现肩关节半脱位时间7～20天。其中脑梗死75例，脑出血45例。均经CT或MRI检查证实。按照患者就诊顺序随机分为两组，其中治疗组70例采用康复训练＋针灸＋功能性电刺激；对照组50例采用常规康复训练。两组发病年龄、发病时间和病情程度等构成因素比较，差异无显著性（P＞0.05）。

治疗方法

对照组：①矫正肩胛骨的姿势，被动活动肩关节，保持肩无痛的全范围被动活动，当活动肩胛骨至充分上提时，治疗师需同时活动患者双肩向前伸，否则健侧肩向后、患侧肩前伸只是一种表象。②刺激肩关节周围稳定肌群的活动和张力，可以通过患臂负重的活动，通过对关节的挤压，刺激本体感觉，反射性刺激肌肉的活动。如调整患侧上肢呈抑制痉挛模式体位（肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，平放于治疗台上），利用患者体重使患肢各关节受压和负重。医者用手帮助保证患侧拉长时肩胛骨的正确位置，通过患侧手掌向肩做快速、反复挤压，让患者保持手伸向前方，防止肩后撤。

治疗组：在对照组治疗基础上，做如下治疗：①针灸治疗：取肩髃、臂臑、肩髎、臑会、肩前、肩井、天宗、肩贞、肩周诸穴。手法均采用补法，以酸、麻、胀、重为得气，每5～10min行针1次，每次留针30min为宜。②应用神经功能性低频仪刺激肩关节周围肌肉，治疗时电极分两组，每组两块方形电极，面积3cm×3cm，一组置放在患肩的三角肌（中部）与冈上肌中部，一组置放在冈下肌中部与三角肌后部。一般功能性电刺激的最佳频率为30Hz，波形为双向矩形波，通断比为1∶2，刺激强度以患者能接受而又不导致肌肉疲劳为度，治疗时间每次30min，每日1次，30天为1个疗程。

治疗结果

疗效评定标准：未出现肩关节脱位并肩痛为达到治疗效果，即复位。诊断标准：肩胛带下降，肩胛骨下角位置低，翼状肩，肩峰与肱骨间凹陷＞1横指。复位标准：肩关节外部特征正常，肩峰与肱骨间凹陷＜1／2横指。

两组均治疗2个疗程后评定疗效。结果：治疗组70例中复位59例，未复位11例，复位率84.29%；对照组50例中复位22例，未复位28例，复位率44%。两组间复位率差异具有显著性（P＜0.05），治疗组明显优于对照组。

讨论

脑卒中后肩关节半脱位及肩痛的发生机制：肩关节稳定性有赖于关节周围的肌肉、肌腱及韧带的共同维持。肩关节主要由上部的冈上肌、喙肱韧带、后部的冈下肌、三角肌后部以及前部的肩胛下肌和盂肱韧带加强关节囊所组成。正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外，肱骨头向下运动时需移向外侧，因此关节盂面向上方倾斜，在预防向下脱位方面起着重要作用。上臂内收时，关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头侧向移动，也就防止了向下脱位，即肩关节的锁定机制。防止盂肱关节脱位最重要的肌肉是那些肌纤维呈水平走向的肌肉，特别是冈上肌、三角肌后部肌纤维和冈下肌。脑卒中病人在软瘫期，肩关节的锁定机制被破坏，主要原因为：一是三角肌和冈上肌张力低下，难以维持肱盂关节正常位置；二是坐位或站位时受患侧上肢的重力影响，上肢向下脱垂，使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位；三是肩胛骨后撤致肱骨内收内旋，影响了肩关节的协调运动，在上举和外展运动时造成肩部软组织受压和疼痛。因此，临床上针灸并功能性电刺激治疗脑卒中后肩关节脱位及肩痛，应尽可能早期开展。

针灸、功能性电刺激的治疗意义：脑卒中后肩关节半脱位及肩痛的治疗，关键在于恢复肩关节的锁定机制，加强关节的稳定性。因此，治疗侧重于恢复三角肌、冈上肌及冈下肌的肌张力。研究表明，通过上肢本体感觉不断强化，增加感觉信息的不断输入，唤醒被使用的神经通路和突触并诱导神经肌肉的活动。低频电刺激引发的肌肉收缩是一种半主动运动，能促进肌张力的恢复，并通过传导肌肉收缩关节运动产生本体觉、位置觉等深感觉；刺激皮肤而产生浅感觉，降低了病人对偏瘫肢体的忽略现象。低频电流刺激治疗就是依据此原理，恢复肩关节的锁定机制，从而达到预防及治疗脑卒中后肩关节半脱位及肩痛目的，又能减轻患者经济负担，提高生活质量，较易使患者接受。